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Gesundheitsreform im 19. Jahrhundert (Kommentar)

Gesundheitsreform im 19. Jahrhundert (Kommentar)

Dieser Kommentar basiert auf der Unterrichtsaktivität: Reform des öffentlichen Gesundheitswesens im 19. Jahrhundert

Q1: Beschreiben Sie, was in den Quellen 1 und 4 vor sich geht. Wie hilft Quelle 6 zu erklären, warum schließlich in allen britischen Städten Wasserleitungen verlegt wurden?

A1: Quelle 1 zeigt einen Mann, der Wassereimer verkauft. Quelle 4 ist ein Gemälde von Männern, die Wasserleitungen verlegen. In Quelle 6 behauptet Thomas Hawkley, dass Wasser, das von Trägern transportiert wird, einen Pfennig pro Eimer kostet. Wenn es jedoch direkt in die Häuser der Menschen geleitet wird, kostet es den Kunden nur einen Heller für 79 Gallonen. Nottingham hat das gezeigt
es war viel billiger, Wasser in die Häuser zu leiten, als es eimerweise zu verkaufen.

Q2: Wie hilft Quelle 3 zu erklären, warum Historiker nicht immer übereinstimmen, wie schlecht die öffentliche Gesundheit im 19. Jahrhundert war?

A2: Quelle 3 enthüllt, dass Beamte in Hexham die Zahlen "gekocht" und daher ungenaue Sterberaten veröffentlicht hatten. Der Bericht von Robert Rawlinson deutet auch darauf hin, dass es Gelegenheiten gab, in denen Gegner einer Reform des öffentlichen Gesundheitswesens versuchten, das Board of Health Inspectors zu bestechen. In diesem Fall scheiterte der Bestechungsversuch. In einigen anderen Fällen könnte dies jedoch erfolgreich gewesen sein.

Diese Quelle weist darauf hin, dass die veröffentlichten Sterberaten und die Berichte der Gesundheitsinspektoren nicht immer korrekt waren. Historiker sind sich nicht einig, wie oft diese Versuche, die Statistiken zu fälschen, stattfanden. Infolgedessen sind sich Historiker nicht immer einig, wie schlecht die öffentliche Gesundheit im 19. Jahrhundert war.

Q3: Warum haben Leute, die in der Carrier Street leben, angeschrieben? Die Zeiten im Juli 1849?

A3: Die Leute in der Carrier Street lebten unter schrecklichen Wohnverhältnissen. Sie hatten sich wahrscheinlich erfolglos bei ihren Vermietern beschwert. Vielleicht hatte ihnen jemand gesagt, dass wichtige Leute wie Königin Victoria und Abgeordnete lesen Die Zeiten Zeitung. Wahrscheinlich hatte ihnen jemand, der sich mit Sozialreformen befasste, empfohlen, zu schreiben Die Zeiten. Vielleicht hatten sie ihnen beim Schreiben des Briefes geholfen und ihnen die Adresse genannt Die Zeiten. Zu dieser Zeit begannen einige Abgeordnete, sich intensiv für die Wohnverhältnisse zu interessieren. Sie hofften wahrscheinlich, dass einer dieser Abgeordneten ihren Fall im Unterhaus aufgreifen würde. Vielleicht dachten sie, dass der Brief ihre Vermieter dazu bringen könnte, Maßnahmen zu ergreifen.

Q4: Study source 9. Beschreiben Sie einen Aspekt des britischen Wirtschaftssystems heute, der dem des späten 18. Jahrhunderts ähnelt. Beschreiben Sie einen, der anders ist.

A4: Ein Aspekt des britischen Wirtschaftssystems heute, das dem des späten 18. Jahrhunderts gleicht, ist, dass es auf privatem Kapital (Kapitalismus) basiert. Der Unterschied besteht darin, dass die Lehre des Laissez-faire "scharf modifiziert oder abgelehnt" wurde.

Q5: (a) Was bedeutet der Begriff Laissez-faire? (b) Ist George Hudson (Quelle 2) ein Befürworter oder Gegner des Laissez-faire? (c) Verwenden Sie die Informationen in den Quellen 8 und 10, um zu erklären, warum die meisten Abgeordneten ihre Meinung über die Doktrin des Laissez-faire allmählich geändert haben.

A5: (a) Laissez-faire ist die Überzeugung, dass sich Regierungen nicht in wirtschaftliche Angelegenheiten einmischen sollten. Diese Politik verursachte jedoch im 19. Jahrhundert ernsthafte Probleme (Quelle 8). Allmählich begannen sich die Einstellungen zu ändern und das Parlament wurde überzeugt, Gesetze wie die Fabrikgesetze zu verabschieden, die die Handlungen der Hersteller kontrollierten.

(b) George Hudson war ein Befürworter des Laissez-faire. Er meinte, die Privatwirtschaft habe es mit gesundheitlichen Problemen zu tun: "Ich denke, dass die Übel, die aus mangelhaften Hygienevorschriften resultieren, sehr übertrieben wurden". Hudson war total gegen staatliche Eingriffe: "Das Land hat die Zentralisierung von Untersuchungskommissionen satt. Die Leute wollen ihre eigenen Angelegenheiten regeln; sie wollen nicht, dass das Parlament so väterlich ist, wie es sein möchte - sich in die Angelegenheiten aller einmischen" Unternehmen".

(c) Quelle 10 zeigt einen Mann, der die britische Regierung vertritt, der als Schweine dargestellte Gesetze des Parlaments an Gemeinderäte verteilt. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts überließ es die britische Regierung privaten Unternehmen, Dienstleistungen wie die Wasserversorgung und die Beseitigung der Kanalisation zu erbringen. Dieses Beispiel des Laissez-faire führte zu ernsthaften Gesundheitsproblemen in den britischen Industriestädten und Mitte des Jahrhunderts begann das Parlament, Gesetze zu erlassen, die einige Gemeinderäte ermutigten, Dienstleistungen wie die Beseitigung der Kanalisation anzubieten.

Q6: Was waren die kurz- und langfristigen Gründe für die Verabschiedung des Gesetzes über die öffentliche Gesundheit von 1848 durch das Parlament?

A6: Der kurzfristige Grund für die Verabschiedung des Gesetzes über die öffentliche Gesundheit von 1848 durch das Parlament war der Versuch, den Ausbruch der Cholera zu bekämpfen, die sich in Europa ausbreitete. Allerdings wussten die Abgeordneten seit der Veröffentlichung des Berichts von Edwin Chadwick im Jahr 1842 von den Argumenten für ein Gesetz über die öffentliche Gesundheit . Diese Abgeordneten vertraten die langfristige Ansicht, dass ein effizientes System zur Abwasserbeseitigung und eine konstante Versorgung mit billigem Frischwasser schließlich zu einem Rückgang der britischen Sterblichkeitsrate führen würden. Obwohl diese Abgeordneten ein Gesetz über die öffentliche Gesundheit unterstützten, wurden sie von denen abgelehnt, die Laissez-faire befürworteten. Erst als sich die Cholera 1848 in Europa ausbreitete, stimmten einige Laissez-faire-Abgeordnete dem Gesetz über die öffentliche Gesundheit zu.


Ende des 18. Jahrhunderts Bearbeiten

Am 16. Juli 1798 unterzeichnete Präsident John Adams das erste Bundesgesetz über die öffentliche Gesundheit, "Ein Gesetz zur Linderung kranker und behinderter Seeleute". Dieser kostete jeden Seemann in amerikanischen Häfen 20 Cent im Monat. Dies war der erste Prepaid-Krankenversicherungsplan in den Vereinigten Staaten. Die Gelder wurden für die Versorgung kranker Seeleute und den Bau von Seemannskrankenhäusern verwendet. Dieses Gesetz schuf den Marine Hospital Service unter dem Department of the Treasury. Im Jahr 1802 gab es in Boston Newport Norfolk und Charleston, S.C. Marine Hospitals, und in anderen Häfen wurden medizinische Dienste in Auftrag gegeben. [1] [2]

19. Jahrhundert Bearbeiten

Ein weiterer der frühesten Vorschläge zur Gesundheitsversorgung auf Bundesebene war der Gesetzentwurf von 1854 zum Nutzen der hilfsbedürftigen Geisteskranken, der Asyle für bedürftige Geisteskranke sowie Blinde und Gehörlose über Bundeslandzuschüsse an die Bundesstaaten geschaffen hätte. Dieser Gesetzentwurf wurde von der Aktivistin Dorothea Dix vorgeschlagen und durch beide Kammern des Kongresses verabschiedet, wurde jedoch von Präsident Franklin Pierce abgelehnt. Pierce argumentierte, dass sich die Bundesregierung nicht für die Sozialfürsorge engagieren sollte, die seiner Ansicht nach in die Zuständigkeit der Staaten falle. [3] [4]

Nach dem amerikanischen Bürgerkrieg richtete die Bundesregierung das erste medizinische Versorgungssystem im Süden ein, das als Freedmen's Bureau bekannt ist. Die Regierung baute 40 Krankenhäuser, beschäftigte über 120 Ärzte und behandelte weit über eine Million kranke und sterbende ehemalige Sklaven. Die Krankenhäuser waren kurzlebig und dauerten von 1865 bis 1870. Das Freedmen's Hospital in Washington, D.C. blieb bis Ende des 19. Jahrhunderts in Betrieb, als es Teil der Howard University wurde. [5]

Die nächste große Initiative kam in der New Deal-Gesetzgebung der 1930er Jahre im Kontext der Weltwirtschaftskrise. [6]

1900er–1920er Bearbeiten

In den ersten 10-15 Jahren des 20. Jahrhunderts beeinflusste der Progressivismus sowohl Europa als auch die Vereinigten Staaten. [7] Viele europäische Länder verabschiedeten die ersten Sozialhilfegesetze und bildeten die Grundlage für obligatorische staatliche oder freiwillige subventionierte Gesundheitsprogramme. [8] Das Vereinigte Königreich verabschiedete das National Insurance Act von 1911, das medizinische Versorgung und den Ersatz einiger Lohnausfälle vorsah, wenn ein Arbeiter erkrankte. Ehegatten oder unterhaltsberechtigte Personen wurden jedoch nicht erfasst. Bereits bei den Präsidentschaftswahlen 1912 forderte der ehemalige Präsident Theodore Roosevelt vage die Schaffung eines nationalen Gesundheitsdienstes im 15. [9] Weder Roosevelt noch seine Gegner diskutierten jedoch detailliert Gesundheitspläne, und Roosevelt verlor die Wahl gegen Woodrow Wilson. [10] Eine einzigartige amerikanische Geschichte der Dezentralisierung der Regierung, begrenzte Regierung und eine Tradition des klassischen Liberalismus sind alles mögliche Erklärungen für den Verdacht gegenüber der Idee einer obligatorischen staatlichen Versicherung. Die American Medical Association (AMA) war auch zutiefst und lautstark gegen die Idee, die sie als "sozialisierte Medizin" bezeichnete. Darüber hinaus hatten viele städtische US-Arbeiter bereits Zugang zu einer Krankenversicherung durch arbeitgeberbasierte Krankenkassen.

Frühzeitige Betriebskrankenversicherung, die von Arbeitgebern erworben wurde, war ein einflussreicher wirtschaftlicher Ursprung des gegenwärtigen amerikanischen Gesundheitssystems. [12] Diese Krankenversicherungssysteme des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts waren für die Arbeitnehmer im Allgemeinen günstig: Ihr kleiner Umfang und die lokale Verwaltung hielten die Gemeinkosten niedrig, und da die Versicherungsnehmer alle Angestellte desselben Unternehmens waren, war dies verhinderte, dass sich bereits Kranke einkauften. [12] Die Existenz von Arbeitgeber-Krankenkassen mag dazu beigetragen haben, dass sich die Idee einer staatlichen Versicherung in den Vereinigten Staaten nicht zur gleichen Zeit durchsetzte wie das Vereinigte Königreich und der Rest Europas bewegte sich in Richtung sozialisierter Systeme wie dem britischen National Insurance Act von 1911. [12] So waren die Amerikaner zu Beginn des 20. Jahrhunderts daran gewöhnt, Versicherungen mit Arbeitgebern zu verbinden, was den Weg für den Beginn der dritten Parteikrankenversicherung in den 1930er Jahren.

1930er–1950er Bearbeiten

Mit der Weltwirtschaftskrise konnten sich immer mehr Menschen medizinische Leistungen nicht leisten. 1933 bat Franklin D. Roosevelt Isidore Falk und Edgar Sydenstricter, bei der Ausarbeitung von Bestimmungen für Roosevelts anhängige Sozialversicherungsgesetzgebung zu helfen, um öffentlich finanzierte Gesundheitsprogramme aufzunehmen. Diese Reformen wurden von der American Medical Association sowie von staatlichen und lokalen Mitgliedsorganisationen der AMA als "Pflichtversicherung" angegriffen. Roosevelt strich 1935 die Bestimmungen zur Gesundheitsversorgung aus dem Gesetzentwurf. Die Angst vor dem Widerstand der organisierten Medizin gegen die allgemeine Gesundheitsversorgung wurde nach den 1930er Jahren jahrzehntelang zum Standard. [14]

In dieser Zeit begannen einzelne Krankenhäuser, eigene Versicherungsprogramme anzubieten, von denen das erste Blaues Kreuz wurde. [15] Krankenhausgruppen sowie Ärztegruppen (z. B. Blue Shield) begannen bald, Gruppenkrankenversicherungen an Arbeitgeber zu verkaufen, die diese dann ihren Mitarbeitern anboten und Prämien einzogen. In den 1940er Jahren verabschiedete der Kongress ein Gesetz, das die neuen Haftpflichtversicherer unterstützte. Während des Zweiten Weltkriegs nutzte der Industrielle Henry J. Kaiser eine Vereinbarung, bei der Ärzte das traditionelle Pflegehonorar umgehen und den gesamten medizinischen Bedarf seiner Angestellten bei Bauprojekten entlang der Westküste decken sollten. [16] Nach Kriegsende machte er den Plan als gemeinnützige Organisation unter dem Namen Kaiser Permanente der Öffentlichkeit zugänglich.

Während des Zweiten Weltkriegs führte die Bundesregierung Lohn- und Preiskontrollen ein. In dem Bemühen, weiterhin Mitarbeiter zu gewinnen und zu halten, ohne gegen diese Kontrollen zu verstoßen, boten und finanzierten Arbeitgeber ihren Mitarbeitern eine Krankenversicherung anstelle des Bruttolohns. Dies war der Beginn des Zahlungssystems durch Dritte, das die direkten Zahlungen aus eigener Tasche ersetzte.

Nach dem Weltkrieg forderte Präsident Harry Truman 1949 als Teil seines Fair Deals eine allgemeine Gesundheitsversorgung, aber starke Opposition stoppte diesen Teil des Fairen Deals. [17] [18] 1946 wurde jedoch der National Mental Health Act verabschiedet, ebenso wie der Hospital Survey and Construction Act oder Hill-Burton Act. 1951 erklärte der IRS die von den Arbeitgebern gezahlten Gruppenprämien als steuerlich abzugsfähige Betriebsausgaben, [8] was den Platz der Drittversicherungsunternehmen als Hauptanbieter des Zugangs zur Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten festigte.

1960er–1980er Bearbeiten

1960er Bearbeiten

In der Ära der Bürgerrechte der 1960er und frühen 1970er Jahre verlagerte sich die öffentliche Meinung auf das Problem der Nichtversicherten, insbesondere der Älteren. Da die Altenpflege eines Tages alle treffen würde, konnten Befürworter der Gesundheitsreform die schlimmsten Befürchtungen einer "sozialisierten Medizin" vermeiden, die wegen ihrer Verbindung zum Kommunismus als Schimpfwort galt. [8] Nachdem Lyndon B. Johnson 1964 zum Präsidenten gewählt worden war, wurden die Voraussetzungen für die Verabschiedung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 geschaffen. [19] Johnsons Plan war jedoch nicht ohne Widerstand. „Gegner, insbesondere die AMA und Versicherungsgesellschaften, lehnten den Vorschlag der Johnson-Regierung mit der Begründung ab, dass er obligatorisch sei, eine sozialisierte Medizin darstelle, die Qualität der Versorgung beeinträchtigen würde und ‚unamerikanisch‘ sei.“ [8] Diese Ungeachtet dieser Ansichten wurde das Medicare-Programm eingeführt, als die Änderungen der Sozialversicherung von 1965 am 30. Juli 1965 von Präsident Lyndon B. Johnson in Kraft traten. Medicare ist ein von der Regierung der Vereinigten Staaten verwaltetes Sozialversicherungsprogramm, das Personen ab 65 Jahren oder anderen besonderen Kriterien Krankenversicherungsschutz bietet.

1970er Bearbeiten

1970 wurden im US-Kongress drei Vorschläge für eine universelle nationale Krankenversicherung für Alleinzahler vorgelegt, die aus Lohnsteuern und allgemeinen Bundeseinnahmen finanziert wird. [20] Im Februar 1970 stellte die Abgeordnete Martha Griffiths (D-MI) einen Gesetzentwurf zur nationalen Krankenversicherung – ohne Kostenbeteiligung – vor, der mit dem AFL-CIO entwickelt wurde. [21] Im April 1970 legte Senator Jacob Javits (R-NY) einen Gesetzentwurf vor, um Medicare auf alle auszudehnen – unter Beibehaltung der bestehenden Kostenteilungs- und Deckungsgrenzen für Medicare – entwickelt nach Rücksprache mit Gouverneur Nelson Rockefeller (R-NY) und der ehemaligen Johnson-Regierung HEW Sekretär Wilbur Cohen. [22] Im August 1970 stellte Senator Ted Kennedy (D-MA) einen parteiübergreifenden Gesetzentwurf zur nationalen Krankenversicherung – ohne Kostenbeteiligung – vor, der mit dem vom Präsidenten der United Auto Workers (UAW) gegründeten Committee for National Health Insurance, Walter Reuther, mit a ein entsprechender Gesetzentwurf, der im darauffolgenden Monat vom Abgeordneten James Corman (D-CA) im Repräsentantenhaus eingebracht wurde. [23] Im September 1970 hielt der Arbeits- und Sozialausschuss des Senats die ersten Kongressanhörungen seit zwanzig Jahren über die nationale Krankenversicherung ab. [24]

Im Januar 1971 begann Kennedy ein Jahrzehnt als Vorsitzender des Gesundheitsunterausschusses des Senatsausschusses für Arbeit und öffentliche Wohlfahrt und brachte einen versöhnten parteiübergreifenden Kennedy-Griffiths-Gesetzentwurf ein, der eine universelle staatliche Krankenversicherung vorschlug. [25] Im Februar 1971 schlug Präsident Richard Nixon eine begrenztere Krankenversicherungsreform vor – ein Arbeitgebermandat, eine private Krankenversicherung anzubieten, wenn Mitarbeiter freiwillig 25 Prozent der Prämien zahlen, eine Föderalisierung von Medicaid für die Armen mit unterhaltsberechtigten minderjährigen Kindern und Unterstützung für die Gesundheit Wartungsorganisationen (HMO). [25] 1971 wurden vom House Ways and Means Committee und dem Senate Finance Committee Anhörungen zur nationalen Krankenversicherung abgehalten, aber kein Gesetzentwurf hatte die Unterstützung der Ausschussvorsitzenden, Vertreter Wilbur Mills (D-AR) oder Senator Russell Long (D-LA .). ). [25]

Im Oktober 1972 unterzeichnete Nixon die Sozialversicherungszusätze von 1972, die Medicare auf Personen unter 65 Jahren ausdehnten, die seit mehr als zwei Jahren schwerbehindert sind oder an einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) leiden, und die Medicare Teil-A-Lohnsteuer schrittweise von 1,1% auf 1,45% im Jahr 1986. [26] Bei den Präsidentschaftswahlen 1972 gewann Nixon die Wiederwahl in einem Erdrutsch über den einzigen demokratischen Präsidentschaftskandidaten, der in seiner Geschichte nicht vom AFL-CIO unterstützt wurde, Senator George McGovern (D-SD), [27 ], der ein Co-Sponsor des Kennedy-Griffiths-Gesetzes war, die staatliche Krankenversicherung jedoch nicht zu einem wichtigen Thema in seiner Kampagne machte. [28]

Im Oktober 1973 brachten Long und Senator Abraham Ribicoff (D-CT) einen parteiübergreifenden Gesetzentwurf für eine katastrophale Krankenversicherung für Arbeitnehmer, die durch Lohnsteuern finanziert werden, und für Medicare-Leistungsempfänger und eine Föderalisierung von Medicaid mit Ausweitung auf die Armen ohne unterhaltsberechtigte minderjährige Kinder ein. [29] Im Februar 1974 schlug Nixon eine umfassendere Krankenversicherungsreform vor – ein Arbeitgeberauftrag, eine private Krankenversicherung anzubieten, wenn Mitarbeiter freiwillig 25 Prozent der Prämien zahlen, Ersatz von Medicaid durch staatliche Krankenversicherungen, die allen mit einkommensbasierten Prämien und Kostenteilung, und Ersatz von Medicare durch ein neues Bundesprogramm, das die Begrenzung der Krankenhaustage beseitigte, einkommensabhängige Auslagengrenzen hinzufügte und den ambulanten Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente hinzufügte. [30] Im April 1974 brachten Kennedy und Mills einen Gesetzentwurf für eine nahezu universelle staatliche Krankenversicherung mit identischen Leistungen wie der erweiterte Nixon-Plan ein – jedoch mit obligatorischer Beteiligung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern durch Lohnsteuern und mit geringerer Kostenbeteiligung – beide Pläne wurden kritisiert von Arbeitnehmer-, Verbraucher- und Seniorenorganisationen aufgrund ihrer erheblichen Kostenbeteiligung. [30]

Im August 1974, nach dem Rücktritt von Nixon und der Forderung von Präsident Gerald Ford nach einer Reform der Krankenversicherung, versuchte Mills, einen Kompromiss auf der Grundlage von Nixons Plan voranzutreiben – jedoch mit obligatorischer Beteiligung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern durch Prämien an private Krankenversicherungen und katastrophalen Krankenversicherungsschutz, finanziert von Lohnsteuern – gab aber auf, als er nicht mehr als eine 13-12-Mehrheit seines Ausschusses für seinen Kompromissplan gewinnen konnte. [30] [31] [32] [33] Im Dezember 1974 trat Mills als Vorsitzender des Ways and Means Committee zurück und wurde von Repräsentant Al Ullman (D-OR) abgelöst, der sich gegen die Lohnsteuer und die allgemeine Finanzierung nationaler Einnahmen durch den Bund aussprach Krankenversicherung. [34]

Im Januar 1975, inmitten der schlimmsten Rezession in den vier Jahrzehnten seit der Weltwirtschaftskrise, sagte Ford, er werde gegen jede Reform der Krankenversicherung sein Veto einlegen, und Kennedy kehrte dazu zurück, seine ursprüngliche Rechnung für die universelle nationale Krankenversicherung zu finanzieren. [36] Im April 1975, als ein Drittel ihrer Sponsoren nach den Wahlen im November 1974 weg war, [37] ersetzte die AMA ihren "Medicredit"-Plan durch einen Vorschlag für ein Arbeitgebermandat, der dem Plan von Nixon von 1974 ähnelte. [38] Im Januar 1976 schlug Ford vor, Medicare um eine Katastrophenversicherung zu erweitern, die durch eine erhöhte Kostenbeteiligung ausgeglichen wurde. [39] Im April 1976 schlug der demokratische Präsidentschaftskandidat Jimmy Carter eine Gesundheitsreform vor, die Schlüsselelemente von Kennedys Gesetz zur universellen nationalen Krankenversicherung enthielt. [40]

Im Dezember 1977 sagte Präsident Carter zu Kennedy, dass sein Gesetzentwurf geändert werden müsse, um eine große Rolle für private Versicherungsunternehmen zu erhalten, die Bundesausgaben zu minimieren (ohne die Finanzierung von Lohnsteuern) und schrittweise eingeführt zu werden, um den Ausgleich des Bundeshaushalts nicht zu beeinträchtigen. [40] [41] Kennedy und die organisierte Arbeiterschaft gingen Kompromisse ein und nahmen die geforderten Änderungen vor, brachen jedoch im Juli 1978 mit Carter, als er sich nicht dazu verpflichtete, eine einzige Gesetzesvorlage mit einem festen Zeitplan für die schrittweise Einführung einer umfassenden Berichterstattung zu verfolgen. [40] [41]

Im Mai 1979 schlug Kennedy ein neues parteiübergreifendes Gesetz zur universellen nationalen Krankenversicherung vor – Auswahl konkurrierender staatlich regulierter privater Krankenversicherungspläne ohne Kostenbeteiligung, finanziert durch einkommensabhängige Prämien über ein Arbeitgebermandat und ein individuelles Mandat, Ersatz von Medicaid durch staatliche Zahlung von Prämien an private Versicherer und Verbesserung von Medicare durch die Aufnahme verschreibungspflichtiger Medikamente und die Abschaffung von Prämien und Kostenbeteiligungen. [42] [43] Im Juni 1979 schlug Carter eine begrenztere Krankenversicherungsreform vor – ein Arbeitgeberauftrag, eine katastrophale private Krankenversicherung plus Deckung ohne Kostenbeteiligung für Schwangere und Kleinkinder bereitzustellen, Föderalisierung von Medicaid mit Ausdehnung auf die Ärmsten ohne abhängige Minderjährige Kinder und Verbesserung von Medicare durch Hinzufügen von Katastrophenschutz. [42] Im November 1979 führte Long eine parteiübergreifende konservative Mehrheit seines Finanzausschusses des Senats, um ein Arbeitgebermandat zu unterstützen, eine private Krankenversicherung nur für Katastrophen bereitzustellen und Medicare durch Hinzufügen von Katastrophenschutz zu verbessern, gab jedoch im Mai 1980 aufgrund von Budgetbeschränkungen die Bemühungen auf angesichts einer sich verschlechternden Wirtschaft. [40] [42] [44] [45]

1980er Bearbeiten

Der Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act von 1985 (COBRA) änderte den Employee Retirement Income Security Act von 1974 (ERISA), um einigen Mitarbeitern die Möglichkeit zu geben, nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses weiterhin krankenversichert zu sein.

Clinton-Initiative Bearbeiten

Die Gesundheitsreform war ein wichtiges Anliegen der Bill Clinton-Regierung unter der Führung von First Lady Hillary Clinton. Der Clinton-Gesundheitsplan von 1993 beinhaltete die obligatorische Teilnahme an einer Krankenversicherung, Subventionen, um die Erschwinglichkeit für alle Einkommensklassen zu gewährleisten, und die Gründung von Gesundheitsallianzen in jedem Bundesstaat. Jedem Bürger oder ständigen Einwohner wäre somit die medizinische Versorgung gewährleistet. Der Gesetzentwurf wurde von den Republikanern, angeführt von William Kristol, vernichtend kritisiert Strafschlag gegen republikanische Behauptungen, die Mittelschicht zu verteidigen, indem sie die Regierung zurückhalten." [46] Der Gesetzentwurf wurde nicht in Kraft gesetzt.

Ende Juli 1994 startete der "Health Security Express", eine länderübergreifende Tour mit mehreren Bussen, die Anhänger der nationalen Gesundheitsreform von Präsident Clinton befördern. Während jeder Haltestelle sprachen die Busfahrer über ihre persönlichen Erfahrungen, Gesundheitskatastrophen und warum sie es für wichtig hielten, dass alle Amerikaner eine Krankenversicherung haben. [47]

2000-2008: Debatten über die Bush-Ära Bearbeiten

Im Jahr 2000 hat sich die Health Insurance Association of America (HIAA) mit Families USA und der American Hospital Association (AHA) zusammengetan, um einen "seltsamen Bettgenossen"-Vorschlag zu entwickeln, der eine gemeinsame Grundlage für die Ausweitung der Deckung für Nichtversicherte suchen sollte. [48] ​​[49] [50]

Im Jahr 2001 wurde im Kongress eine Patienten-Bill of Rights debattiert, die den Patienten eine explizite Liste von Rechten in Bezug auf ihre Gesundheitsversorgung an die Hand gegeben hätte. Bei dieser Initiative wurden im Wesentlichen einige Ideen aus der Verbraucherrechtskonvention auf den Bereich der Gesundheitsversorgung übertragen. Es wurde in dem Bemühen durchgeführt, die Qualität der Versorgung aller Patienten zu gewährleisten, indem die Integrität der Prozesse im Gesundheitswesen bewahrt wird. [51] Eine solche Standardisierung der Natur von Gesundheitseinrichtungen erwies sich als ziemlich provokant. Tatsächlich haben sich viele Interessengruppen, darunter die American Medical Association (AMA) und die Pharmaindustrie vehement gegen den Gesetzentwurf des Kongresses ausgesprochen. Grundsätzlich erwiesen sich die medizinische Notfallversorgung für jedermann, unabhängig vom Krankenversicherungsstatus, sowie das Recht eines Patienten, seine Krankenversicherung für jeden Schaden zur Rechenschaft zu ziehen, als die größten Stolpersteine ​​für dieses Gesetz. [51] Als Ergebnis dieser heftigen Opposition scheiterte die Initiative der Patienten-Bill of Rights im Jahr 2002 im Kongress.

Als Präsident unterzeichnete Bush den Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, der einen Plan für verschreibungspflichtige Medikamente für ältere und behinderte Amerikaner beinhaltete. [52]

Während der Präsidentschaftswahlen 2004 boten sowohl die Kampagnen von George Bush als auch von John Kerry Vorschläge zur Gesundheitsversorgung an. Bushs Vorschläge zur Ausweitung der Gesundheitsversorgung waren bescheidener als die von Senator Kerry. [53] [54] [55] Es wurden mehrere Schätzungen vorgenommen, die die Kosten und Auswirkungen der Vorschläge von Bush und Kerry verglichen. Obwohl die Schätzungen unterschiedlich ausfielen, deuteten alle darauf hin, dass sowohl die Erhöhung der Deckung als auch der Finanzierungsbedarf des Bush-Plans geringer sein würden als die des umfassenderen Kerry-Plans. [56] [57]

Im Jahr 2006 veröffentlichte die Nachfolgeorganisation der HIAA, America's Health Insurance Plans (AHIP), weitere Reformvorschläge. [58]

Im Januar 2007 hat der Abgeordnete John Conyers, Jr. (D-MI) im Repräsentantenhaus den National Health Care Act (HR 676) der Vereinigten Staaten eingeführt. Im Oktober 2008 hat HR 676 93 Co-Sponsoren. [59] Ebenfalls im Januar 2007 führte Senator Ron Wyden den Healthy Americans Act (S. 334) im Senat ein. Im Oktober 2008 hatte S. 334 17 Co-Sponsoren. [60]

Ebenfalls im Jahr 2007 veröffentlichte AHIP einen Vorschlag zur Gewährleistung des Zugangs zur Deckung im individuellen Krankenversicherungsmarkt und einen Vorschlag zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit des US-amerikanischen Gesundheitssystems. [61] [62]

"Economic Survey of the United States 2008: Health Care Reform" der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, veröffentlicht im Dezember 2008, sagte: [63]

  • Die steuerlichen Vorteile von Arbeitgeberversicherungen sollten abgeschafft werden.
  • Die daraus resultierenden Steuereinnahmen sollen dazu verwendet werden, den Abschluss von Versicherungen durch Privatpersonen zu subventionieren.
  • Diese Subventionen, "die viele Formen annehmen können, wie beispielsweise direkte Subventionen oder rückzahlbare Steuergutschriften, würden die derzeitige Situation in mindestens zweierlei Hinsicht verbessern: Sie würden diejenigen erreichen, die jetzt nicht von der Steuerbefreiung profitieren, und sie würden mehr ermutigen." kostenbewussten Einkauf von Krankenversicherungen und Gesundheitsleistungen, da solche Zuschüsse im Gegensatz zum unbeschränkten Steuerausschluss den Anreiz zum Kauf von Krankenversicherungen mit geringer Kostenbeteiligung verringern würden."

Im Dezember 2008 hat das Institute for America's Future zusammen mit dem Vorsitzenden des Ways and Means Health Subcommittee, Pete Stark, einen Vorschlag von Jacob Hacker, Co-Direktor der U.C. Berkeley School of Law Center on Health, das im Wesentlichen sagte, dass die Regierung eine öffentliche Krankenversicherung anbieten sollte, um mit privaten Versicherungsplänen auf Augenhöhe zu konkurrieren. [64] Dies sei die Grundlage des Obama/Biden-Plans. Die Argumentation basiert auf drei grundlegenden Punkten. Erstens sind die öffentlichen Pläne erfolgreich bei der Verwaltung der Kostenkontrolle (Medicare-Medizinausgaben stiegen in den 10 Jahren von 1997 bis 2006 um 4,6% p.a. gegenüber 7,3% für die private Krankenversicherung auf vergleichbarer Basis). Zweitens verfügt die öffentliche Versicherung aufgrund ihrer großen Datenbanken, neuen Zahlungskonzepte und Versorgungskoordinierungsstrategien über bessere Zahlungs- und Qualitätsverbesserungsmethoden. Drittens kann sie einen Standard setzen, gegen den private Pläne konkurrieren müssen, was dazu beitragen würde, die Öffentlichkeit um das Prinzip der breit geteilten Risiken zu vereinen und gleichzeitig mehr Vertrauen in die Regierung aufzubauen. [65]

Ebenfalls im Dezember 2008 kündigte America's Health Insurance Plans (AHIP) eine Reihe von Vorschlägen an, darunter die Festlegung eines nationalen Ziels zur Reduzierung der prognostizierten Wachstum bei den Gesundheitsausgaben um 30 %. AHIP sagte, dass, wenn dieses Ziel erreicht würde, es zu kumulierten Einsparungen von 500 Milliarden US-Dollar über die nächsten fünf Jahre führen würde. Zu den Vorschlägen gehörte die Einrichtung einer unabhängigen Einheit zur vergleichenden Wirksamkeit, die den Nutzen, die Risiken und die zusätzlichen Kosten neuer Medikamente, Geräte und Biologika vergleicht und bewertet. [66] In einem früheren "Technical Memo" von AHIP im Juni 2008 wurde geschätzt, dass ein Reformpaket mit vergleichender Wirksamkeitsforschung, Gesundheitsinformationstechnologie (HIT), Reform der medizinischen Haftpflicht, "Pay-for-Performance" sowie Krankheitsmanagement und -prävention könnten die nationalen Gesundheitsausgaben der USA „bis zum Jahr 2025 um bis zu 9 Prozent im Vergleich zu den aktuellen Basistrends“ senken. [67]

Debatte bei den Präsidentschaftswahlen 2008 Bearbeiten

Obwohl beide Kandidaten über ein Gesundheitssystem verfügten, das sich mit Hilfe von öffentlichen Versicherungsprogrammen um private Versicherungsmärkte drehte, hatten beide unterschiedliche Ansichten darüber, wie dieses System funktionieren sollte, wenn es eingeführt wird. [68]

Senator John McCain schlug einen Plan vor, der sich darauf konzentrierte, die Gesundheitsversorgung erschwinglicher zu machen. Der Senator schlug vor, spezielle Steuererleichterungen für Personen mit arbeitgeberbasierter Krankenversicherung durch ein universelles System von Steuergutschriften zu ersetzen. Diese Kredite, 2.500 US-Dollar für eine Einzelperson und 5.000 US-Dollar für eine Familie, würden Amerikanern unabhängig von Einkommen, Beschäftigung oder Steuerpflicht zur Verfügung stehen. In seinem Plan schlug Senator McCain den Plan für den garantierten Zugang vor, der den Bundesstaaten Unterstützung beim Krankenversicherungsschutz in Hochrisikogebieten bieten würde. [69]

Senator McCain schlug auch die Idee eines offenen Wettbewerbssystems vor. Dies würde Familien die Möglichkeit geben, über die Staatsgrenzen hinweg Krankenversicherungen zu kaufen, persönliche Optionen für eine erschwingliche Absicherung zu erweitern und die Krankenkassen dazu zu zwingen, in einem beispiellosen Ausmaß um das Geld der Verbraucher zu konkurrieren. [70]

Barack Obama forderte eine universelle Gesundheitsversorgung. Sein Gesundheitsplan forderte die Schaffung einer Nationalen Krankenversicherungsbörse, die sowohl private Versicherungspläne als auch eine Medicare-ähnliche staatliche Option umfassen würde. Der Versicherungsschutz würde unabhängig vom Gesundheitszustand garantiert, und die Prämien würden auch nicht je nach Gesundheitszustand variieren. Es hätte von den Eltern verlangt, ihre Kinder zu versichern, aber nicht von den Erwachsenen, eine Versicherung abzuschließen.

Der Philadelphia-Forscher berichtet, dass die beiden Pläne unterschiedliche philosophische Schwerpunkte hatten. Sie beschrieben den Zweck des McCain-Plans als "Versicherung erschwinglicher zu machen", während der Zweck des Obama-Plans darin bestand, "mehr Menschen eine Krankenversicherung zu haben". [71] Das Des Moines-Register charakterisierten die Pläne ähnlich. [72]

Eine Anfang November 2008 veröffentlichte Umfrage ergab, dass Wähler, die Obama unterstützen, das Gesundheitswesen als ihre zweitwichtigste Wählerliste, die McCain unterstützten, als vierte Priorität auflisteten, die mit dem Krieg im Irak zusammenhängt. Die Erschwinglichkeit stand bei beiden Wählergruppen an erster Stelle der Gesundheitsversorgung. Obama-Wähler glaubten eher als McCain-Wähler, dass die Regierung viel gegen die Gesundheitskosten unternehmen kann. [73]

Reformdebatte 2009 Bearbeiten

Im März 2009 schlug AHIP eine Reihe von Reformen vor, die der Verschwendung und dem nicht nachhaltigen Wachstum auf dem aktuellen Gesundheitsmarkt entgegenwirken sollen. Zu diesen Reformen gehörten:

  • Ein individuelles Versicherungsmandat mit Geldstrafe als Gegenleistung für garantierte Erteilung
  • Aktualisierungen der Gebührenordnung für Ärzte von Medicare
  • Setzen von Standards und Erwartungen an Sicherheit und Qualität der Diagnostik
  • Förderung der Versorgungskoordination und patientenzentrierten Versorgung durch die Ausweisung eines „medizinischen Heims“, das die fragmentierte Versorgung durch einen koordinierten Versorgungsansatz ersetzt. Ärzte würden eine regelmäßige Zahlung für eine Reihe definierter Leistungen erhalten, wie z. B. die Versorgungskoordination, die alle Behandlungen eines Patienten während einer Krankheit oder eines akuten Ereignisses integriert. Dies würde ein kontinuierliches, umfassendes Versorgungsmanagement fördern, den Gesundheitszustand der Patienten optimieren und Patienten bei der Navigation im Gesundheitssystem unterstützen
  • Verbindung der Bezahlung mit Qualität, Einhaltung von Richtlinien, Erzielung besserer klinischer Ergebnisse, Verbesserung der Patientenerfahrung und Senkung der Gesamtversorgungskosten. (statt individueller Abrechnung) für die Behandlung chronischer Erkrankungen, bei denen die Leistungserbringer eine geteilte Verantwortung und Verantwortung für die Behandlung chronischer Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit, Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Asthma und ähnliches hätten
  • Eine pauschale durchschnittliche Pauschalvergütung für Akutversorgungsepisoden, die tendenziell einem Muster folgen (auch wenn einige Akutversorgungsepisoden mehr oder weniger kosten können). [74]

Am 5. Mai 2009 hielt der Finanzausschuss des US-Senats Anhörungen zur Gesundheitsreform ab. Auf der Podiumsdiskussion der „invited Stakeholder“ war kein Befürworter des Single Payer-Gesundheitssystems eingeladen. [75] Das Panel umfasste republikanische Senatoren und Branchenteilnehmer, die gegen jede Art von erweiterter Gesundheitsversorgung argumentierten. [76] Der Ausschluss der Einzelzahleroption aus der Diskussion führte zu erheblichen Protesten von Ärzten im Publikum. [76]

Derzeit liegt dem Kongress ein Gesetzentwurf vor, andere sollen jedoch bald vorgelegt werden. Eine zusammengeführte Einzelrechnung ist das wahrscheinliche Ergebnis. [ Zitat benötigt ] Der Affordable Health Choices Act liegt derzeit dem Repräsentantenhaus vor, und die wichtigsten Knackpunkte in der Markup-Phase des Gesetzentwurfs liegen in zwei Bereichen, falls die Regierung eine öffentliche Versicherungsoption anbieten sollte, um direkt mit dem privaten Versicherungssektor zu konkurrieren. und zweitens sollte die vergleichende Wirksamkeitsforschung genutzt werden, um die von den öffentlichen Gesundheitsdienstleistern getragenen Kosten einzudämmen. [ Zitat benötigt ] Einige Republikaner haben sich gegen die Option der öffentlichen Versicherung ausgesprochen, da sie der Ansicht sind, dass die Regierung nicht in fairem Wettbewerb mit den privaten Versicherern stehen wird. Die Republikaner haben sich auch gegen den Einsatz vergleichender Wirksamkeitsforschung zur Begrenzung der Deckung in allen Plänen des öffentlichen Sektors (einschließlich öffentlicher Versicherungssysteme oder bestehender staatlicher Systeme wie Medicare) ausgesprochen, die ihrer Meinung nach durch die Hintertür rationiert werden. [ Zitat benötigt ] Die Demokraten haben behauptet, dass der Gesetzentwurf dies nicht tun wird, zögern jedoch, eine Klausel einzuführen, die dies verhindert, und argumentieren, dass dadurch das Recht des DHHS eingeschränkt würde, Zahlungen für Dienste zu verhindern, die eindeutig nicht funktionieren. [ Zitat benötigt ] America's Health Insurance Plans, der Dachverband der privaten Krankenversicherungen in den Vereinigten Staaten, hat kürzlich den Einsatz von CER gefordert, um Kosten zu senken, indem der Zugang zu ineffektiven Behandlungen und Kosten-Nutzen-Ineffektiven eingeschränkt wird. Republikanische Änderungen des Gesetzentwurfs würden die privaten Versicherungssektoren nicht daran hindern, die CER zu zitieren, um die Deckung einzuschränken und ihre Mittel zu rationieren, eine Situation, die ein Wettbewerbsungleichgewicht zwischen den öffentlichen und privaten Versicherern schaffen würde. [ Zitat benötigt ] Ein vorgeschlagener, aber noch nicht verabschiedeter kurzer Gesetzentwurf mit der gleichen Wirkung ist der Republican Sponsored Patients Act 2009. [ Zitat benötigt ]

Am 15. Juni 2009 veröffentlichte das U.S. Congressional Budget Office (CBO) eine vorläufige Analyse der wichtigsten Bestimmungen des Affordable Health Choices Act. [77] Das CBO schätzte die zehnjährigen Kosten für die Bundesregierung der wichtigsten versicherungsbezogenen Bestimmungen des Gesetzentwurfs auf etwa 1,0 Billionen US-Dollar. [77] Im gleichen Zehnjahreszeitraum von 2010 bis 2019 schätzte die CBO, dass der Gesetzentwurf die Zahl der unversicherten Amerikaner um etwa 16 Millionen reduzieren würde. [77] Ungefähr zur gleichen Zeit berichtete die Associated Press, dass die CBO Kongressbeamten eine Schätzung von 1,6 Billionen Dollar für die Kosten einer Begleitmaßnahme gegeben hatte, die vom Finanzausschuss des Senats entwickelt wurde. [78] Als Reaktion auf diese Schätzungen verzögerte der Finanzausschuss des Senats die Umsetzung seines Gesetzesentwurfs und begann mit der Arbeit an der Reduzierung der Kosten des Vorschlags auf 1,0 Billionen US-Dollar, und die Debatte über das Gesetz über Affordable Health Choices wurde erbitterter. [79] [80] Die Demokraten im Kongress waren von der Größenordnung der Schätzungen überrascht, und die durch die Schätzungen erzeugte Unsicherheit hat das Vertrauen der Republikaner erhöht, die dem Ansatz der Obama-Regierung im Gesundheitswesen kritisch gegenüberstehen. [81] [82]

In einem Leitartikel der New York Times vom Juni argumentierte der Ökonom Paul Krugman jedoch, dass trotz dieser Schätzungen die allgemeine Krankenversicherung immer noch erschwinglich ist. „Die grundlegende Tatsache ist, dass wir uns eine universelle Krankenversicherung leisten können – selbst diese hohen Schätzungen lagen unter den 1,8 Billionen Dollar Kosten der Bush-Steuersenkungen.“ [83]

Im Gegensatz zu früheren Befürwortungen eines öffentlich finanzierten Gesundheitsprogramms kündigten im August 2009 Beamte der Obama-Regierung an, dass sie eine Krankenversicherungsgenossenschaft unterstützen würden, als Reaktion auf die tiefen politischen Unruhen unter den Republikanern im Kongress und unter Bürgern bei Gemeindeversammlungen in ganz Amerika. [84] [85] [86] In einer NBC News/Wall Street Journal-Umfrage vom Juni 2009 gaben 76% jedoch an, dass es entweder "extrem" oder "ziemlich" wichtig sei, "den Menschen die Wahl zwischen einem öffentlichen Plan zu geben, der von der Bundesregierung und einen privaten Plan für ihre Krankenversicherung." [87]

Im Sommer 2009 protestierten Mitglieder der "Tea Party" gegen geplante Gesundheitsreformen. [88] [89] [90] Der ehemalige PR-Manager der Versicherungsbranche Wendell Potter vom Center for Media and Democracy – dessen Finanzierung von Gruppen wie der Tides Foundation kommt – [91] argumentieren, dass die durch dieses Phänomen erzeugte Übertreibung eine Form der Unternehmensführung ist Astroturfing, von dem er sagt, dass er früher für CIGNA geschrieben hat. [92] Gegner einer stärkeren Beteiligung der Regierung, wie Phil Kerpen von Americans for Prosperity – dessen Finanzierung hauptsächlich von der Koch Industries Corporation kommt [93] argumentieren, dass diese Unternehmen gegen einen öffentlichen Plan sind, aber einige versuchen, auf staatliche Maßnahmen zu drängen die ihnen zu Unrecht zugute kommen, wie zum Beispiel Arbeitgeberaufträge, die private Unternehmen zwingen, eine Krankenversicherung abzuschließen. [94] Der Journalist Ben Smith bezeichnete Mitte 2009 als "The Summer of Astroturf" angesichts der organisatorischen und koordinierenden Bemühungen verschiedener Gruppen sowohl auf pro- als auch auf antireformer Seite. [90]

Gesundheitsdebatte, 2008–2010 Bearbeiten

Die Gesundheitsreform war ein wichtiges Diskussionsthema während der Präsidentschaftswahlen 2008 der Demokraten. Als das Rennen enger wurde, konzentrierte sich die Aufmerksamkeit auf die Pläne, die von den beiden Spitzenkandidaten, der New Yorker Senatorin Hillary Clinton und dem späteren Kandidaten, dem Senator von Illinois, Barack Obama, vorgestellt wurden. Jeder Kandidat schlug einen Plan vor, um die ungefähr 45 Millionen Amerikaner zu versichern, die schätzungsweise irgendwann jedes Jahr nicht krankenversichert sind. Clintons Plan hätte verlangt, dass alle Amerikaner einen Versicherungsschutz erhielten (eigentlich ein individuelles Krankenversicherungsmandat), während Obamas Plan einen Zuschuss gewährte, aber kein Mandat beinhaltete. Während der Parlamentswahlen sagte Obama, dass die Sanierung des Gesundheitswesens eine seiner vier wichtigsten Prioritäten sein würde, wenn er die Präsidentschaft gewinnen würde. [95]

Nach seiner Amtseinführung kündigte Obama auf einer gemeinsamen Sitzung des Kongresses im Februar 2009 seine Absicht an, mit dem Kongress zusammenzuarbeiten, um einen Plan für eine Gesundheitsreform auszuarbeiten. [96] [97] Bis Juli wurde eine Reihe von Gesetzentwürfen von den Ausschüssen des Repräsentantenhauses genehmigt. [98] Auf Senatsseite hielt der Finanzausschuss des Senats von Juni bis September eine Reihe von 31 Sitzungen ab, um einen Gesetzentwurf zur Gesundheitsreform auszuarbeiten.Diese Gruppe – insbesondere die Senatoren Max Baucus (D-MT), Chuck Grassley (R-IA), Kent Conrad (D-ND), Olympia Snowe (R-ME), Jeff Bingaman (D-NM) und Mike Enzi (R-WY) – trafen sich mehr als 60 Stunden lang, und die Prinzipien, die sie in Verbindung mit den anderen Ausschüssen diskutierten, wurden zur Grundlage des Gesundheitsreformgesetzes des Senats. [99] [100] [101]

Da die allgemeine Gesundheitsversorgung eines der erklärten Ziele der Obama-Administration ist, argumentierten Kongressdemokraten und Gesundheitspolitikexperten wie Jonathan Gruber und David Cutler, dass eine garantierte Versorgung sowohl eine Gemeinschaftsbewertung als auch ein individuelles Mandat erfordern würde, um entweder unerwünschte Selektion und/oder Trittbrettfahren zu verhindern von der Schaffung einer Versicherungstodesspirale [102] überzeugten sie Obama, dass dies notwendig sei, und überredeten ihn, die Vorschläge des Kongresses zu akzeptieren, die ein Mandat beinhalteten. [103] Dieser Ansatz wurde bevorzugt, weil der Präsident und die Führer des Kongresses zu dem Schluss kamen, dass liberalere Pläne wie Medicare-for-all keine filibustersichere Unterstützung im Senat gewinnen konnten. Durch bewusstes Anknüpfen an parteiübergreifende Ideen – die gleiche Grundstruktur wurde von den ehemaligen Mehrheitsführern des Senats Howard Baker (R-TN), Bob Dole (R-KS), Tom Daschle (D-SD) und George Mitchell (D-ME) unterstützt – die Verfasser des Gesetzentwurfs hofften, die Chancen zu erhöhen, die notwendigen Stimmen für die Verabschiedung zu bekommen. [104] [105]

Nachdem die Demokraten jedoch ein individuelles Mandat als zentralen Bestandteil der vorgeschlagenen Reformen angenommen hatten, begannen die Republikaner, sich dem Mandat zu widersetzen und drohten, alle Gesetzesentwürfe, die es enthielten, zu vereiteln. [106] Der Minderheitenführer im Senat, Mitch McConnell (R-KY), der die Strategie des republikanischen Kongresses bei der Reaktion auf das Gesetz leitete, berechnete, dass die Republikaner das Gesetz nicht unterstützen sollten, und arbeitete daran, die Parteidisziplin aufrechtzuerhalten und Überläufer zu verhindern: [107]

Es war absolut entscheidend, dass alle zusammen sind, denn wenn die Befürworter des Gesetzentwurfs sagen konnten, dass er überparteilich war, neigte er dazu, der Öffentlichkeit zu vermitteln, dass dies in Ordnung ist, sie müssen es herausgefunden haben. [108]

Republikanische Senatoren, darunter auch diejenigen, die frühere Gesetzesvorlagen mit einem ähnlichen Mandat unterstützt hatten, begannen, das Mandat als „verfassungswidrig“ zu bezeichnen. Einschreiben Der New Yorker, erklärte Ezra Klein, dass "das Endergebnis war. Eine Politik, die einst breite Unterstützung innerhalb der Republikanischen Partei genoss, sah sich plötzlich einer vereinten Opposition gegenüber." [109] Die New York Times bemerkte anschließend: "Es kann schwierig sein, sich jetzt daran zu erinnern, angesichts der Heftigkeit, mit der viele Republikaner es als Angriff auf die Freiheit angreifen, aber die Bestimmung im Gesundheitsgesetz von Präsident Obama, die alle Amerikaner zum Abschluss einer Krankenversicherung verpflichtet, hat ihre Wurzeln in konservativem Denken." [110] [111]

Die Reformverhandlungen erregten auch große Aufmerksamkeit von Lobbyisten, [112] einschließlich Vereinbarungen zwischen bestimmten Lobbys und Rechtsbefürwortern, um die Unterstützung von Gruppen zu gewinnen, die sich in früheren Reformbemühungen wie 1993 widersetzt hatten. [113] [114 ] Die Sunlight Foundation dokumentierte viele der berichteten Verbindungen zwischen "dem Komplex der Gesundheitslobbyisten" und Politikern in beiden großen Parteien. [115]

Während der Sommerpause des Kongresses im August 2009 kehrten viele Mitglieder in ihre Distrikte zurück und veranstalteten Gemeindeversammlungen, um die öffentliche Meinung zu den Vorschlägen zu erbitten. Während der Pause organisierte die Tea-Party-Bewegung Proteste und viele konservative Gruppen und Einzelpersonen zielten auf Kongress-Rathausversammlungen ab, um ihre Opposition gegen die vorgeschlagenen Reformgesetze zum Ausdruck zu bringen. [97] Im Laufe der Kongressdebatte wurden auch viele Drohungen gegen Mitglieder des Kongresses ausgesprochen, und vielen wurde zusätzlicher Schutz zugeteilt. [116]

Um den Fortschritt des Gesetzgebungsverfahrens aufrechtzuerhalten, hielt Präsident Obama nach der Rückkehr des Kongresses aus der Pause im September 2009 eine Rede vor einer gemeinsamen Sitzung des Kongresses, die die laufenden Kongressverhandlungen unterstützte, um sein Engagement für Reformen zu bekräftigen und seine Vorschläge erneut zu skizzieren. [117] Darin räumte er die Polarisierung der Debatte ein und zitierte einen Reformbrief des verstorbenen Senators Ted Kennedy: Grundprinzipien der sozialen Gerechtigkeit und der Charakter unseres Landes." [118] Am 7. November verabschiedete das Repräsentantenhaus den Affordable Health Care for America Act mit 220 zu 215 Stimmen und leitete ihn zur Verabschiedung an den Senat weiter. [97]

Senat Bearbeiten

Der Senat begann mit der Arbeit an seinen eigenen Vorschlägen, während das Repräsentantenhaus noch am Affordable Health Care for America Act arbeitete. Stattdessen nahm der Senat H.R. 3590 auf, einen Gesetzentwurf über Steuererleichterungen für den Wohnungsbau für Militärangehörige. [119] Da die Verfassung der Vereinigten Staaten verlangt, dass alle einnahmenbezogenen Gesetzentwürfe vom Repräsentantenhaus stammen, [120] nahm der Senat diesen Gesetzentwurf auf, da er zum ersten Mal vom Repräsentantenhaus als einnahmenbezogene Änderung des Internal Revenue Code verabschiedet wurde. Der Gesetzentwurf wurde dann als Vehikel des Senats für seinen Gesundheitsreformvorschlag verwendet, der den Inhalt des Gesetzentwurfs vollständig überarbeitete. [121] Der Gesetzentwurf in der geänderten Fassung würde letztendlich Elemente von Vorschlägen enthalten, die von den Gesundheits- und Finanzausschüssen des Senats positiv gemeldet wurden.

Da die republikanische Minderheit im Senat schwört, jeden Gesetzentwurf, den sie nicht unterstützt, zu vereiteln, und eine Cloture-Abstimmung erforderlich ist, um die Debatte zu beenden, wären 60 Stimmen erforderlich, um im Senat durchgelassen zu werden. [122] Zu Beginn des 111. Kongresses hatten die Demokraten nur 58 Stimmen, der Senatssitz in Minnesota, der von Al Franken gewonnen werden würde, befand sich noch in der Neuauszählung, und Arlen Specter war immer noch Republikaner.

Um 60 Stimmen zu erhalten, wurden Verhandlungen geführt, um die Forderungen gemäßigter Demokraten zu befriedigen, und um zu versuchen, mehrere republikanische Senatoren an Bord zu bringen, wurde Bob Bennett (R-UT), Chuck Grassley (R-IA), Mike Enzi (R -WY) und Olympia Snowe (R-ME). Die Verhandlungen wurden auch nach dem 7. Juli fortgesetzt – als Al Franken vereidigt wurde und Arlen Specter zu diesem Zeitpunkt die Parteien gewechselt hatte – wegen Meinungsverschiedenheiten über den Inhalt des Gesetzentwurfs, der noch im Ausschuss ausgearbeitet wurde, und weil gemäßigte Demokraten hofften, zu gewinnen parteiübergreifende Unterstützung. Doch am 25. August, bevor der Gesetzentwurf zur Abstimmung kommen konnte, starb Ted Kennedy – ein langjähriger Verfechter einer Gesundheitsreform – und entzog den Demokraten ihre 60. Stimme. Vor der Besetzung des Sitzes wurde Senatorin Snowe wegen ihres Votums im Finanzausschuss am 15. Oktober auf den Gesetzesentwurf aufmerksam gemacht, erklärte jedoch ausdrücklich, dass dies nicht bedeute, den endgültigen Gesetzentwurf zu unterstützen. [102] Paul Kirk wurde am 24. September zum vorübergehenden Nachfolger von Senator Kennedy ernannt.

Nach der Abstimmung des Finanzausschusses wandten sich die Verhandlungen den Forderungen gemäßigter Demokraten zu, ihre Unterstützung endgültig abzuschließen, deren Stimmen erforderlich wären, um den republikanischen Filibuster zu brechen. Der Mehrheitsführer Harry Reid konzentrierte sich darauf, die zentristischen Mitglieder der demokratischen Fraktion zufrieden zu stellen, bis sich die Verweigerer auf Joe Lieberman aus Connecticut, einen Unabhängigen, der mit den Demokraten zusammentrat, und Ben Nelson aus Nebraska reduzierten. Lieberman weigerte sich trotz intensiver Verhandlungen auf der Suche nach einem Kompromiss durch Reid, eine öffentliche Option zu unterstützen, die erst gewährt wurde, nachdem Lieberman zugestimmt hatte, für den Gesetzentwurf zu stimmen, wenn die Bestimmung nicht aufgenommen wurde, [102] [123] obwohl es Mehrheit im Kongress. [124] Unter den Befürwortern des Gesetzentwurfs gab es Debatten über die Bedeutung der öffentlichen Option, [125] obwohl die überwiegende Mehrheit der Befürworter zu dem Schluss kam, dass dies nur ein kleiner Teil der Reform insgesamt war, [123] und dass die Kongressdemokraten für es gewann verschiedene Zugeständnisse, darunter bedingte Verzichtserklärungen, die es den Staaten ermöglichten, staatliche öffentliche Optionen einzurichten, [124] zum Beispiel Green Mountain Care in Vermont. [126]

Da jeder andere Demokrat jetzt dafür ist und jeder andere Republikaner jetzt offen dagegen ist, gingen das Weiße Haus und Reid dazu über, die Bedenken von Senator Nelson anzusprechen, um eine filibustersichere Unterstützung für das Gesetz zu gewinnen war eine Zeitverschwendung, sich mit [Snowe] zu befassen" [128], weil Snowe nach ihrer Abstimmung für den Gesetzesentwurf im Finanzausschuss von der republikanischen Senatsführung, die sich gegen Reformen aussprach, unter starken Druck geraten war. [129] (Snowe zog sich am Ende ihrer Amtszeit zurück, unter Berufung auf Parteilichkeit und Polarisierung). [130] Nach einer letzten 13-stündigen Verhandlung wurde Nelsons Unterstützung für den Gesetzentwurf nach zwei Zugeständnissen gewonnen: einem Kompromiss zur Abtreibung, einer Änderung der Sprache des Gesetzentwurfs, „um den Staaten das Recht zu geben, die Absicherung der Abtreibung innerhalb ihrer eigenen Versicherungsbörsen zu verbieten, “, die von den Verbrauchern verlangen würde, für das Verfahren aus eigener Tasche zu zahlen, wenn der Staat dies beschließt, und eine Änderung, um eine höhere Medicaid-Erstattungsrate für Nebraska anzubieten. [97] [131] Die zweite Hälfte des Kompromisses wurde spöttisch als "Cornhusker Kickback" [132] bezeichnet und wurde später durch das nachfolgende Versöhnungsänderungsgesetz aufgehoben.

Am 23. Dezember stimmte der Senat mit 60 zu 39 Stimmen, um die Debatte über den Gesetzentwurf zu beenden: eine Cloture-Abstimmung, um den Filibuster von Gegnern zu beenden. Der Gesetzentwurf wurde dann am 24. Dezember 2009 mit 60 zu 39 Stimmen verabschiedet, wobei alle Demokraten und zwei Unabhängige dafür stimmten und alle Republikaner bis auf einen (Jim Bunning (R-KY), nicht stimmend) dagegen stimmen. [133] Der Gesetzentwurf wurde von der AMA und AARP gebilligt. [134]

Einige Wochen nach der Abstimmung, am 19. Januar 2010, wurde der Republikaner Scott Brown aus Massachusetts in einer Sonderwahl in den Senat gewählt, um den verstorbenen Ted Kennedy zu ersetzen, nachdem er sich dafür eingesetzt hatte, der republikanischen Minderheit die 41 als "Scott 41." [97] [135] [136] Die Sonderwahl hatte aufgrund ihrer Auswirkungen auf den Gesetzgebungsprozess Bedeutung für die Reformdebatte erlangt. Der erste war ein psychologischer: Die symbolische Bedeutung des Verlustes des traditionell demokratischen (‚blauen‘) Sitzes in Massachusetts, der früher von Ted Kennedy gehalten wurde, einer entschiedenen Unterstützer von Reformen, machte viele Demokraten im Kongress besorgt über die politischen Kosten einer Verabschiedung eines Gesetzentwurfs. [137] [138] Der zweite Effekt war praktischer: Der Verlust der Supermehrheit der Demokraten erschwerte die legislative Strategie der Reformbefürworter. [138]

Haus Bearbeiten

Die Wahl von Scott Brown bedeutete, dass die Demokraten keinen Filibuster im Senat mehr brechen konnten. Als Reaktion darauf argumentierte der Stabschef des Weißen Hauses, Rahm Emanuel, die Demokraten sollten einen weniger ehrgeizigen Gesetzentwurf zurückfahren, der zurückgedrängt wurde, und lehnte Emanuels reduzierten Ansatz als "Kiddie Care" ab. [139] [140] Obama beharrte auch weiterhin auf einer umfassenden Reform, und die Nachricht, dass Anthem in Kalifornien die Prämiensätze für seine Patienten um bis zu 39% erhöhen wollte, gab ihm eine neue Argumentation, um die nervösen Demokraten nach dem Sieg von Scott Brown zu beruhigen . [139] [140] Am 22. Februar legte Obama einen "senatsorientierten" Vorschlag zur Konsolidierung der Rechnungen vor. [141] Er hielt auch am 25. Februar ein Treffen mit Führern beider Parteien ab, die auf die Verabschiedung eines Reformgesetzes drängten. [97] Der Gipfel erwies sich als erfolgreich bei der Verlagerung des politischen Narrativs weg von dem Verlust von Massachusetts zurück zur Gesundheitspolitik. [140]

Nachdem die Demokraten eine filibustersichere Supermehrheit im Senat verloren hatten, das Senatsgesetz jedoch bereits am 24 Affordable Health Care for America Act und verabschieden stattdessen den Gesetzentwurf des Senats, The Patient Protection and Affordable Care Act. Verschiedene gesundheitspolitische Experten ermutigten das Repräsentantenhaus, die Senatsversion des Gesetzentwurfs zu verabschieden. [142] Die Demokraten des Repräsentantenhauses waren jedoch mit dem Inhalt des Senatsgesetzes nicht zufrieden und hatten erwartet, Änderungen in einer Repräsentantenhaus-Senats-Konferenz verhandeln zu können, bevor sie einen endgültigen Gesetzentwurf verabschieden. [138] Mit dieser Option vom Tisch, da jeder Gesetzentwurf, der aus der Konferenz hervorgegangen ist und sich vom Senatsgesetz unterscheidet, im Senat über einen anderen republikanischen Filibuster verabschiedet werden müsste, stimmten die meisten Demokraten im Repräsentantenhaus zu, den Senatsentwurf unter der Bedingung zu verabschieden, dass er geändert wird durch eine nachträgliche Rechnung. [138] Sie entwarfen das Gesetz zur Versöhnung im Gesundheitswesen und im Bildungswesen, das über das Versöhnungsverfahren verabschiedet werden konnte. [139] [143] [144] Im Gegensatz zu regulären Regeln kann die Versöhnung gemäß dem Congressional Budget Act von 1974 nicht einem Filibuster unterzogen werden, der 60 Stimmen erfordert, um zu brechen, aber der Prozess ist auf Budgetänderungen beschränkt ein umfassendes Reformgesetz, wie den Rechnungshof, aufgrund inhärent nichthaushaltsrechtlicher Regelungen überhaupt nicht verabschieden konnte. [145] [146] Während der bereits verabschiedete Gesetzentwurf des Senats nicht versöhnt werden konnte, waren die meisten Forderungen der Demokraten im Repräsentantenhaus budgetär: "Diese Änderungen – höhere Subventionsniveaus, verschiedene Arten von Steuern, die dafür zu zahlen sind, die Nebraska Medicaid zunichte machen" Abkommen - hauptsächlich Steuern und Ausgaben betreffen. Mit anderen Worten, es sind genau solche Politiken, die für eine Versöhnung gut geeignet sind." [143]

Das verbleibende Hindernis war eine zentrale Gruppe von Pro-Life-Demokraten, die den Gesetzentwurf zunächst zögerlich unterstützten, angeführt vom Kongressabgeordneten Bart Stupak. Die Gruppe stellte fest, dass die Möglichkeit einer Bundesfinanzierung für Abtreibungen substanziell genug wäre, um einen Widerstand zu rechtfertigen. Der Gesetzentwurf des Senats enthielt keine Formulierungen, die ihren Abtreibungsbedenken Rechnung trugen, aber sie konnten keine zusätzlichen solchen Formulierungen in den Versöhnungsentwurf aufnehmen, da dies den Rahmen des Verfahrens mit seinen Haushaltsgrenzen sprengen würde. Stattdessen erließ Präsident Obama die Executive Order 13535, die die Prinzipien des Hyde Amendment bekräftigte. [147] Dieses Zugeständnis gewann die Unterstützung von Stupak und Mitgliedern seiner Gruppe und sicherte die Verabschiedung des Gesetzes. Das Repräsentantenhaus verabschiedete das Senatsgesetz mit 219 zu 212 Stimmen am 21. März 2010, 34 Demokraten und alle 178 Republikaner stimmten dagegen. [149] Am folgenden Tag führten die Republikaner ein Gesetz ein, um das Gesetz aufzuheben. [150] Obama unterzeichnete den ACA am 23. März 2010 als Gesetz. [151] Das Gesetzesänderungsgesetz, The Health Care and Education Reconciliation Act, wurde ebenfalls am 21. März vom Repräsentantenhaus und dann am 25. März vom Senat per Versöhnung verabschiedet. und schließlich am 30. März von Präsident Obama unterzeichnet.

Einige Bundesstaaten haben Schritte in Richtung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung unternommen, insbesondere Minnesota, Massachusetts und Connecticut. Beispiele sind das Gesundheitsreformgesetz von Massachusetts 2006 [152] und der SustiNet-Plan von Connecticut, den Einwohnern des Bundesstaates Gesundheitsversorgung zu bieten. [153] Der Zuzug von mehr als einer Viertelmillion Neuversicherten hat zu überfüllten Wartezimmern und überarbeiteten Hausärzten geführt, die in Massachusetts bereits Mangelware waren. [154] Andere Bundesstaaten versuchen zwar nicht, alle ihre Einwohner zu versichern, decken jedoch eine große Anzahl von Menschen ab, indem sie Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister mit einem im Allgemeinen als Wohltätigkeitsorganisation bezeichneten Programm erstatten. New Jersey ist ein Beispiel für einen Staat, der die letztere Strategie. [ Zitat benötigt ]

Auf Bundesstaatsebene wurden mehrere Einzelzahler-Referenden vorgeschlagen, die jedoch bisher alle nicht verabschiedet wurden: Kalifornien im Jahr 1994, [155] Massachusetts im Jahr 2000 und Oregon im Jahr 2002. [156] Die gesetzgebende Körperschaft des Staates Kalifornien hat SB 840 zweimal verabschiedet Das Health Care for All Californians Act, ein Einzahler-Gesundheitssystem. Beide Male legte Gouverneur Arnold Schwarzenegger (R) sein Veto gegen das Gesetz ein, einmal im Jahr 2006 und erneut im Jahr 2008. [157] [158] [159]

Der Prozentsatz der Einwohner, die nicht versichert sind, variiert von Staat zu Staat. Im Jahr 2008 hatte Texas mit 24 % den höchsten Anteil an Einwohnern ohne Krankenversicherung. [160] New Mexico hatte in diesem Jahr mit 22% den zweithöchsten Anteil an Nichtversicherten. [160]

Staaten spielen im Gesundheitssystem eine Vielzahl von Rollen, darunter Käufer von Gesundheitsleistungen und Regulierungsbehörden von Anbietern und Gesundheitsplänen, [161] was ihnen mehrere Möglichkeiten gibt, zu versuchen, seine Funktionsweise zu verbessern. Während die Staaten auf vielfältige Weise aktiv an der Verbesserung des Systems arbeiten, bleibt ihnen Raum, mehr zu tun. [162]

Eine Gemeinde, San Francisco, Kalifornien, hat ein Programm zur Gesundheitsversorgung aller nicht versicherten Einwohner (Healthy San Francisco) eingerichtet. [ Zitat benötigt ]

Im Juli 2009 verabschiedete Connecticut einen Plan namens SustiNet mit dem Ziel, bis 2014 eine Gesundheitsversorgung von 98 % der Einwohner zu erreichen Januar 2011 die Einzelheiten und den Umsetzungsprozess für einen selbstversicherten Gesundheitsplan namens SustiNet. Die Empfehlungen müssen (1) das schrittweise Angebot des SustiNet-Plans für Staatsbedienstete und Rentner, HUSKY A- und B-Leistungsempfänger, Personen ohne arbeitgebergesponserte Versicherung (ESI) oder mit unerschwinglichem ESI, kleine und große Arbeitgeber und andere ( 2) Einrichtung einer Einrichtung, die Verträge mit Versicherern und Gesundheitsdienstleistern abschließen, Erstattungssätze festlegen, medizinische Heime für Patienten entwickeln und den Einsatz von Gesundheitsinformationstechnologie fördern kann (3) ein Musterleistungspaket und (4) Öffentlichkeitsarbeit und Möglichkeiten zur Identifizierung von nicht versicherte Bürger. [163] Der Vorstand muss Ausschüsse einrichten, die ihm Empfehlungen zu Gesundheitsinformationstechnologie, medizinischen Heimen, klinischen Pflege- und Sicherheitsrichtlinien sowie Präventivpflege und verbesserten Gesundheitsergebnissen geben. Das Gesetz richtet auch ein unabhängiges Informations-Clearinghouse ein, um Arbeitgeber, Verbraucher und die Öffentlichkeit über SustiNet und private Gesundheitspläne zu informieren, und schafft Arbeitsgruppen, die sich mit Adipositas, Tabakkonsum und Personalproblemen im Gesundheitswesen befassen. Das Inkrafttreten des SustiNet-Gesetzes war für die meisten Bestimmungen der 1. Juli 2009. [163]

Im Mai 2011 hat der Bundesstaat Vermont als erster Bundesstaat ein Gesetz zur Einführung eines Einzahler-Gesundheitssystems verabschiedet. Das Gesetz, bekannt als Act 48, legt die Gesundheitsversorgung im Staat als „Menschenrecht“ fest und überträgt dem Staat die Verantwortung, ein Gesundheitssystem bereitzustellen, das den Bedürfnissen der Bürger von Vermont am besten entspricht. Im Dezember 2014 hat der Gouverneur des Bundesstaates Vermont Pläne zur Einführung dieses Einzahlersystems aus Kostengründen ausgesetzt. [ Zitat benötigt ]


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Lektion auf einen Blick

Passend für: Schlüsselstufe 4

Vorgeschlagene Anfragefragen: Was sagen diese Dokumente über die Einstellung zum Impfen im 19. Jahrhundert aus? Wie und warum haben sich die Impfgesetze in der viktorianischen Ära geändert? Warum war Edward Jenner eine bedeutende Persönlichkeit in der Geschichte der Medizin?

Mögliche Aktivitäten: Die Schüler entwerfen ihre eigene Pro-Impfungsbroschüre aus der Perspektive eines lokalen Gesundheitsamtes in viktorianischer Zeit. Die Studierenden schreiben in dieser Zeit ihre eigene Anti-Impf-Propaganda aus der Perspektive der Anti-Impf-Liga.


Die Ursprünge der medizinischen Statistik

Albert E. Mackay, M.D. gründete 1889 ein Bakteriologielabor an der medizinischen Fakultät der Universität und leitete später das Labor des Portland Board of Health. (Historische Bildsammlung)

Die medizinische Statistik entstand Mitte des 19. Jahrhunderts als eigenständige Disziplin. Ärzte in Westeuropa interessierten sich früher für Statistiken als ihre amerikanischen Kollegen. Sie begannen in den 1820er Jahren mit statistischen Analysen, um soziale Probleme zu untersuchen, die durch die industrielle Revolution verursacht wurden, einen Übergang, den Europa früher erlebte als die Vereinigten Staaten. Statistiken wurden als Werkzeuge angesehen, um epidemische Krankheiten, Kriminalität, städtische Armut und andere in Industriegesellschaften auftretende Probleme anzugehen. 1834 wurde in London die Royal Statistical Society gegründet. Es wurde weltweit führend in der Anwendung statistischer Analysen im öffentlichen Gesundheitswesen.

Fünf Jahre später wurde die American Statistical Society in Boston von Lemuel Shattuck und Edward Jarvis, M.D. Shattuck, einem Schullehrer und Verleger, gegründet. Er war weitgehend verantwortlich für den Start des Systems der Sammlung und Registrierung lebenswichtiger Statistiken in Massachusetts, das zu einem Modell für andere Staaten wurde. Während Ärzte jahrzehntelang einige Statistiken, insbesondere zu Krankheiten, erhoben hatten, war es das Engagement von Laien wie Shattuck, die dazu beitrugen, Statistik zu einem Beruf zu machen.

Praktiker des öffentlichen Gesundheitswesens, die großen Bevölkerungsgruppen helfen möchten, könnten eine größere Wirkung erzielen, wenn sie Daten und Statistiken zu ihrem Vorteil nutzen würden. Daten, die in Tabellen formatiert und strukturiert waren, erleichterten dem Leser die Aufnahme und Analyse von Informationen, die von Autoren geteilt wurden. Es erleichterte auch Kollegen den Austausch und die Wiederverwendung von Daten, insbesondere für diejenigen, die sich bereit erklärten, Daten auf ähnliche Weise zu sammeln und zu präsentieren.


Louis Pasteur (Ende 1800)

Louis Pasteur war ein französischer Biologe und Chemiker, der enorme Beiträge zur Keimtheorie, zur Vorbeugung von Lebensmittelverderb und zur Kontrolle von Krankheiten leistete. 1853 begann Pasteur mit der Untersuchung der Gärung in Wein und Bier und kam schnell zu dem Schluss, dass Mikroorganismen dafür verantwortlich waren. Er entdeckte auch, dass Mikroben in Milch durch Erhitzen auf etwa 130 Grad Fahrenheit abgetötet werden konnten, ein Prozess, der heute als "Pasteurisierung" bekannt ist. Er entdeckte, dass einige Mikroorganismen Sauerstoff benötigen (aerobe Organismen), während andere sich ohne Sauerstoff vermehren (anaerob).

Pasteur war Vorreiter bei der Idee, geschwächte Mikroorganismen als Impfstoffe künstlich zu erzeugen. Die Arbeit von Edward Jenner hatte das Prinzip bei den natürlich vorkommenden Kuhpocken demonstriert, mit denen gegen Pocken geimpft werden konnte. Pasteur war in der Lage, Milzbrand- und Cholera-Stämme künstlich zu schwächen, um Impfstoffe zu entwickeln. Tatsächlich war es Pasteur, der den Begriff „Impfstoff“ zu Ehren von Jenners Entdeckung prägte. Pasteur entwickelte Impfstoffe gegen Milzbrand bei Schafen und Cholera bei Hühnern. 1885 entwickelte er einen Impfstoff gegen Tollwut, indem er ihn in Kaninchen züchtete und dann das mit dem Virus infizierte Nervengewebe trocknete. Dieser Impfstoff wurde erfolgreich eingesetzt, um das Leben eines Jungen zu retten, der von einem tollwütigen Hund gebissen wurde.


Abschluss

In den letzten sieben Jahrzehnten hat China trotz aller Wendungen beeindruckende Fortschritte bei der Entwicklung des öffentlichen Gesundheitssystems gemacht. Basierend auf der obigen Analyse schlägt die Studie vor:

(1) Stärkung des öffentlichen Gesundheitsversorgungssystems mit Schwerpunkt auf Prävention und präventiver Bekämpfung von Krankheiten und Hervorhebung der öffentlichen Gesundheitsfunktionalität ländlicher und städtischer primärer Gesundheitseinrichtungen

Stärkung der Gemeinschaft und der allgemeinen Bevölkerung durch Einrichtung eines abteilungsübergreifenden Koordinierungsmechanismus für die soziale Mobilisierung und Beteiligung auf der Grundlage der Erfahrungen der Patriotischen Gesundheitskampagne und.

kontinuierliche Verbesserung der grundlegenden öffentlichen Gesundheitsdienste, einschließlich höherer Qualität der Dienste, bessere Überwachung und Anpassung des Programms während des Fluges, effiziente und relevante Ausbildung für hochqualifiziertere Fachkräfte und stärker integrierte IT-Systeme, damit alle gleichberechtigten Zugang zu qualitativ hochwertige öffentliche Gesundheitsversorgung.


Reform des öffentlichen Gesundheitswesens im 19. Jahrhundert (Kommentar) - Geschichte

In The Healthy Body and Victorian Culture behauptet Bruce Haley, dass sich die Viktorianer in fast allen, wenn nicht sogar allen anderen Fragen um Gesundheit kümmerten. Aus seinem Buch sind folgende Passagen entnommen:

Nichts beschäftigt eine Nation so sehr mit dem Thema Gesundheit wie eine allgemeine Ansteckung. In den 1830er und 1840er Jahren gab es drei massive Ansteckungswellen: die erste von 1831 bis 1833 umfasste zwei Grippeepidemien und das erste Auftreten der Cholera, die zweite von 1836 bis 1842 umfasste schwere Epidemien von Grippe, Typhus und Typhus , und Cholera. Wie F. H. Garrison festgestellt hat, waren epidemische Ausbrüche im 18. Jahrhundert „verstreuter und isolierter“ als zuvor, und in den ersten Jahrzehnten des 19. Jahrhunderts war ein deutlicher Rückgang von Krankheiten wie Diphtherie und Influenza zu verzeichnen. Die Pocken, die Geißel des 18. Jahrhunderts, schien durch die neue Impfpraxis beherrschbar zu sein. Dann, Mitte der zwanziger Jahre, erlebte England ernsthafte Ausbrüche von Pocken und Typhus, die die pestilenziellen Turbulenzen der nächsten zwei Jahrzehnte vorwegnahmen.

Der erste Ausbruch der asiatischen Cholera in Großbritannien ereignete sich im Herbst 1831 in Sunderland an der Küste von Durham. Von dort gelangte die Krankheit nordwärts nach Schottland und südwärts nach London. Bevor es seinen Lauf genommen hatte, forderte es 52.000 Menschenleben. Von seinem Ursprungsort in Bengalen aus hatte er fünf Jahre gebraucht, um Europa zu durchqueren, so dass britische Ärzte, als er den Verlauf von Durham erreichte, sich seiner Natur, wenn nicht gar seiner Ursache bewusst waren.

Der Krankheitsverlauf bei einem Cholera-Opfer war ein erschreckendes Schauspiel: Zwei oder drei starben an Durchfall, der an Intensität zunahm und von schmerzhaftem Würgen von Durst und Austrocknung begleitet wurde starke Schmerzen in den Gliedmaßen, im Magen und in der Bauchmuskulatur eine Veränderung der Hautfarbe zu einem irgendwie bläulich-grau. Die Krankheit war anders als alles, was damals bekannt war. Ein Arzt erinnerte sich: „Unsere anderen Plagen waren hausgezüchtet, und wir hatten die Angewohnheit, sie mit einer fatalen Gleichgültigkeit zu betrachten, und zwar insofern, als wir glaubten, sie könnten wirksam bekämpft werden. Aber die Cholera war etwas Seltsames, Unbekanntes, Ungeheuerliches, ihre ungeheuren Verwüstungen, so lange vorhergesehen und gefürchtet, so wenig zu erklären, ihr heimtückischer Vormarsch über ganze Kontinente, ihr scheinbarer Trotz aller bekannten und konventionellen Vorsichtsmaßnahmen gegen die Ausbreitung von Seuchen, hat es mit einem Mysterium und einem Schrecken ausgestattet, der die öffentliche Meinung gründlich erfasste und die Erinnerung an die großen Epidemien des Mittelalters zu erinnern schien."

Die Cholera ging ebenso rätselhaft zurück wie sie geblüht hatte, aber inzwischen hatte sich eine andere Art von Verwüstung breit gemacht. Im Juni zuvor wurde Großbritannien nach einem besonders regnerischen Frühling von der ersten von acht schweren Grippeepidemies innerhalb von sechzehn Jahren heimgesucht. Damals war die Krankheit oft tödlich, und selbst wenn sie nicht tötete, ließ sie ihre Opfer in ihrer Abwehr gegen andere Krankheiten geschwächt zurück. Die Bestattungen in London verdoppelten sich in der ersten Woche des Ausbruchs von 1833 in einem Zeitraum von zwei Wochen, den sie vervierfachten. Während die Cholera, die durch verunreinigtes Wasser verbreitet wird, hauptsächlich die ärmeren Viertel betraf, war die Influenza durch keine wirtschaftlichen oder geografischen Grenzen begrenzt. Zahlreiche Beamte, insbesondere der Bank of England, starben daran, ebenso viele Theaterleute.

Damals umfasste der Begriff "Fieber" eine Reihe verschiedener Krankheiten, darunter Cholera und Influenza. In den 1830er Jahren wurde das "neue Fieber", Typhus, isoliert. Während seines schlimmsten Ausbruchs, 1837-38, wurden die meisten Fiebertoten in London auf Typhus zurückgeführt, und in den nächsten vier Jahren gab es in England durchschnittlich etwa sechzehntausend neue Fälle. Dies fiel zufällig mit einer der schlimmsten Pockenansteckungen zusammen, an der Zehntausende starben, hauptsächlich Säuglinge und Kinder. Scharlach, oder Scharlach, wie es damals genannt wurde, war allein im Jahr 1840 für fast zwanzigtausend Todesfälle verantwortlich.

Obwohl für England und Wales zwischen 1842 und 1846 keine Sterblichkeitsraten für bestimmte Krankheiten erhoben wurden, wissen wir, dass in dieser Zeit die Epidemien erheblich zurückgegangen sind. Als Grund wird vermutet, dass der Ausbau des Eisenbahnbaus mit der damit einhergehenden Erhöhung des Lohnniveaus und einem besseren Lebensstandard begründet war. Auf einen heißen, trockenen Sommer 1846 folgte jedoch im Herbst desselben Jahres ein schwerer Typhus-Ausbruch. Enterisches Fieber, wie es damals genannt wurde, ist eine durch Wasser übertragene Krankheit wie Cholera und neigt dazu, zu gedeihen, wenn die Menschen nicht genau wissen, woher ihr Trinkwasser stammt Typhus trat auf und vernichtete selbst wohlhabende Familien in großer Zahl. Als irische Arbeiter in Städte wie Liverpool und Glasgow zogen, zog das "irische Fieber" mit ihnen. Bis 1847 hatte sich die Ansteckung, nicht nur im Zusammenhang mit der Einwanderung, in ganz England und Wales ausgebreitet und forderte über 30.000 Tote. Wie ein Jahrzehnt zuvor trat Typhus gleichzeitig mit einer schweren Influenza-Epidemie auf, die fast dreizehntausend Menschen davontrug. Es gab auch eine weit verbreitete Ruhr, und als wäre dies alles nicht genug, kehrte im Herbst 1848 die Cholera zurück, befiel vor allem die am stärksten von Typhus betroffenen Teile der Insel und forderte ungefähr so ​​viele Tote wie 1831 Epidemie, die ein Fünftel der tausend Kinder in der Armenanstalt Tooting das Leben kostete.

Krankheiten wie Cholera, Typhus, Typhus und Influenza waren zu dieser Zeit mehr oder weniger endemisch und entwickelten sich zu Epidemien, wenn die richtigen klimatischen Bedingungen mit Zeiten wirtschaftlicher Not zusammenfielen. Die Häufigkeit gleichzeitiger Epidemien führte zu der Annahme, dass eine Art von Krankheit eine andere verursachte. Tatsächlich wurde allgemein angenommen, dass die Influenza ein frühes Stadium der Cholera sei. Es gab jedoch andere Ansteckungen, die jährlich Tausende töteten, ohne zu einer Epidemie zu werden. Zusammengenommen verursachten Masern und "Keifhusten" zwischen 1838 und 1840 50.000 Todesfälle in England und Wales, und etwa ein Viertel aller Todesfälle in dieser allgemeinen Zeit wurde auf Tuberkulose oder Konsum zurückgeführt.

Es ist nicht schwer zu verstehen, warum die Idee der Krankheit im letzten Jahrhundert einen so großen Einfluss hatte. In seinem Bericht über den Gesundheitszustand der arbeitenden Bevölkerung von Gt. Großbritannien, Edwin Chadwick fügte Zahlen hinzu, die zeigen, dass 1839 von jeder Person, die an Alters- oder Gewalttaten starb, acht an bestimmten Krankheiten starben. Dies hilft zu erklären, warum im zweiten und dritten Jahrzehnt des 19. Jahrhunderts fast jedes dritte Kind in England das fünfte Lebensjahr nicht erreichte.

Im Allgemeinen war während der 1830er und 1840er Jahre der Handel ausgefallen und die Lebensmittelpreise waren hoch. Die ärmeren Klassen, die unterernährt waren, waren weniger resistent gegen eine Ansteckung. Auch während der katastrophaleren Jahre war das Wetter extrem wechselhaft, mit starken Regenfällen nach längerer Dürre. Die Bevölkerung, insbesondere in den Midlands und in einigen Hafenstädten und -städten, wuchs schnell, ohne dass gleichzeitig neue Wohnungen gebaut wurden. Die Menschenmassen trugen zur relativ schnellen Ausbreitung von Krankheiten an diesen Orten bei. Der Registrar General berichtete 1841, dass die durchschnittliche Lebenserwartung in Surrey fünfundvierzig Jahre betrug, in London jedoch nur siebenunddreißig und in Liverpool sechsundzwanzig Jahre. Das Durchschnittsalter von "Arbeitern, Mechanikern und Dienern" betrug zum Zeitpunkt des Todes nur fünfzehn. Die Sterblichkeitszahlen für überfüllte Bezirke wie Shoreditch, Whitechapel und Bermondsey waren in der Regel halb oder doppelt so hoch wie in Londoner Mittelschichtvierteln.

Solche Statistiken machten den Briten nicht nur das Ausmaß der Krankheit zu ihrer Zeit bewusst, sondern dienten auch den Sanitätsreformern als wirksame Waffe, wenn sie ihren Fall vor das Parlament brachten. Zwei Berichte der Poor Law Commission aus dem Jahr 1838, einer von Dr. Southwood Smith, der andere von Drs. Neil Arnott und J. P. Kay (später Kay-Shuttleworth) skizzierten Ursachen und wahrscheinliche Mittel zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten in Armutsgebieten wie Londons Bethnal Green und Whitechapel. Chadwicks Bericht erweiterte den Untersuchungsbereich geographisch, ebenso wie ein Dokument der Royal Commission aus dem Jahr 1845 über den Gesundheitszustand von Städten und Populus-Orten. Was wir aus diesen und anderen Quellen lernen, ergibt ein deprimierendes Bild der frühen viktorianischen Hygiene.

Während der ersten Jahrzehnte der Herrschaft Victorias waren Bäder in den ärmeren Vierteln praktisch unbekannt und nirgendwo ungewöhnlich. Die meisten Haushalte aller Wirtschaftsklassen benutzten noch selten "privy-eimer"-Wasserklosetts. Die Abwasserkanäle hatten einen flachen Boden, und da die Abflüsse aus Stein bestanden, war die Versickerung beträchtlich. Wenn die Straßen, wie es oft in Städten der Fall war, unbefestigt waren, blieben sie wochenlang knöcheltief im Schlamm. Für neue bürgerliche Wohnungen in den wachsenden Industriestädten wurden meist erhöhte Standorte gewählt, so dass das Abwasser gefiltert oder in die tiefer gelegenen Gebiete floss, in denen die arbeitende Bevölkerung wohnte. Einige Städte hatten besondere Entwässerungsprobleme. In Leeds wurde der Aire River, der vom Müll der Stadt verunreinigt war, regelmäßig überschwemmt, was schädliches Wasser in die Erdgeschosse und Keller der tiefer gelegenen Häuser schickte.

Wie Chadwick sich später erinnerte, waren die neuen Wohnungen der bürgerlichen Familien kaum gesünder, da die Ziegel dazu neigten, Feuchtigkeit zu speichern. Selbst pittoreske alte Landhäuser hatten oft eine kerkerartige Feuchtigkeit, wie ein Besucher beobachten konnte: „Betritt er das Haus, so findet er den Keller dampfend vor Wasserdampfwänden ständig mit Feuchtigkeit benetzt, Keller mit Pilzen und Schimmel überzogen Salons und Speisesäle immer , außer in der heißen Sommerhitze, drückend durch Feuchtigkeit Schlafzimmer, deren Fenster im Winter durch Kondensation von Wasser in der Raumluft an ihrer Innenfläche so vereist sind, dass sie den ganzen Tag mit Eis überzogen sind. "

In einigen Bezirken Londons und den großen Städten war die Wasserversorgung unregelmäßig. Typischerweise würde eine Nachbarschaft von zwanzig oder dreißig Familien auf einem bestimmten Platz oder einer bestimmten Straße zwei- oder dreimal pro Woche ihr Wasser aus einer einzigen Pumpe beziehen. Manchmal, da die Pumpe nicht funktionierte, waren sie gezwungen, dasselbe Wasser wiederzuverwenden. Wenn eine lokale Versorgung kontaminiert wurde, konnten die Folgen katastrophal sein. In der Pfarrei St. Anne in Soho zum Beispiel wurde der Kot eines an Cholera erkrankten Säuglings in die Wasserreserve gespült, aus der die örtliche Pumpe schöpfte, und fast alle Benutzer der Pumpe waren infiziert. Das Millbank-Gefängnis, das sein Wasser aus der abwasserverseuchten Themse bezieht, litt unter jeder Epidemie von durch Wasser übertragenen Krankheiten.

Das Gesetz über die öffentliche Gesundheit, das 1848 aufgrund der Bemühungen von Reformern wie Smith und Chadwick verabschiedet wurde, ermächtigte eine zentrale Behörde, lokale Gremien einzurichten, deren Aufgabe es war, dafür zu sorgen, dass neue Häuser eine ordnungsgemäße Entwässerung hatten und die lokale Wasserversorgung zuverlässig war. Die Gremien wurden auch ermächtigt, die Entsorgung von Abfällen zu regeln und den Bau von Grabstätten zu überwachen. Allein auf dieses letzte Problem aufmerksam zu machen, war schon ein großer Dienst: Das Begräbnisgelände von New Bunhill Fields im Borough, das weniger als einen Morgen groß war, war zu dieser Zeit die Verwahrung von über fünfzehnhundert Leichen pro Jahr, obwohl Chadwick schätzte, dass nur eine Hundert und zehn konnten pro Morgen Land "neutralisiert" werden. Als mehr Platz benötigt wurde, wurden die älteren Skelette und Särge verbrannt. Der Friedhof von St. Martin's, Ludgate, hatte sich längst gefüllt, und Hunderte weitere wurden in Kirchengewölben beigesetzt. Der dabei entstehende Gestank trieb die regulären Gläubigen aus dem Gottesdienst.

Da allgemein angenommen wurde, dass Krankheiten spontan aus Schmutz (Pythogenese) entstehen und durch schädliches unsichtbares Gas oder Miasma übertragen werden, gab es große Besorgnis über den "Großen Gestank" von 1858 und 1859 in den Sommermonaten fast unerträglich. Die Leute weigerten sich, die Flussdampfer zu benutzen und gingen kilometerweit, um eine der Stadtbrücken zu vermeiden. Das Parlament konnte seine Geschäfte nur weiterführen, indem es mit Desinfektionsmittel getränkte Tücher über die Fenster hängte. Es hätte ein Schlag für die Theorie der Pythogenese sein müssen, als aus diesem monströsen Gestank kein Fieber ausbrach. Noch 1873 konnte William Budd jedoch widerstrebend in seinem wichtigen Buch über Typhus berichten, dass „organische Stoffe und insbesondere Abwasser im Verwesungszustand, ohne jeglichen Bezug zu vorangegangenem Fieber, immer noch allgemein als die fruchtbarste Quelle angesehen wird. "

Während des größten Teils des Jahrhunderts kann man sagen, dass Ärzte hinsichtlich der Ursache und Behandlung der Krankheit konzeptionell hilflos waren. Ein Blick auf den Inhalt eines typischen Bandes der Lancet (1849) erzählt die melancholische Geschichte: "Vom Vorteil reichlicher Blutungen bei Entzündungskrankheiten" "Bericht eines durch Transfusionen behandelten Cholera-Falls" "Behandlung der Cholera durch kleine und wiederholte Dosen von Calomel" "Über die Verwendung von Einreibungen und Injektionen von starkem flüssigem Ammoniak im Kollapsstadium der Cholera." Ein Titel beginnt vielversprechend, „Über die Erzeugung von Cholera durch unzureichende Drainage“, fährt aber fort mit „Bemerkungen zur Hypothese eines veränderten elektrischen Zustands der Atmosphäre“.

Zweifellos trug der Widerstand gegen die Theorie von verschmutztem Wasser als Infektionsquelle zur stetigen Prävalenz von Typhus in der zweiten Hälfte des Jahrhunderts sowie zu den hohen Sterblichkeitsraten durch Cholera bei Epidemien noch 1854 oder 1865-6 bei. Die allgemeine Säuberung der Städte und Gemeinden führte jedoch zu einer deutlichen Verringerung der Todesfälle durch Typhus, eine Krankheit, die, wie wir heute wissen, durch Läuse übertragen wird. Obwohl eine systematische Bekämpfung ansteckender Krankheiten die Einführung der vorbeugenden Impfung in den achtziger und neunziger Jahren abwarten musste, verbesserte sich der allgemeine Gesundheitszustand des Landes nach der Jahrhundertmitte messbar. In den 1850er und 1860er Jahren wurden diagnostische Hilfsmittel wie das Stethoskop, das Ophthalmoskop und das kurze Fieberthermometer allgemein verwendet. Unterdessen verringerte der Einsatz von Allgemeinanästhesie und antiseptischer Chirurgie die Zahl der Krankenhaustodesfälle erheblich.

Verbesserte Hygiene, Diagnose und Behandlung haben im vergangenen Jahrhundert den Menschen auch bei schweren Erkrankungen eine gewisse emotionale Sicherheit gegeben.Während eines Großteils der viktorianischen Zeit jedoch, da sowohl die Ursachen als auch die Muster der Krankheit sehr spekulativ waren, war es schwierig, sich jemals mit seinem Gesundheitszustand wohl zu fühlen. Das Verhalten der schweren Ansteckungen der Zeit hatte eine besondere Weise, die Angst zu verstärken. Sie tauchten auf, ließen dann vielleicht ein oder zwei Monate nach, um dann an derselben Stelle oder woanders wieder aufzutauchen. Auch hatte der einzelne Erkrankte keine Möglichkeit, den Krankheitsverlauf im eigenen Fall vorherzusagen. Influenza-Patienten, beobachtete die London Medical Gazette während der Epidemie von 1833, "könnten zwei oder drei Wochen verweilen und dann wieder gesund aufstehen, oder sie könnten in der gleichen Anzahl von Tagen sterben." Ebenso erschreckend war der ungewisse Verlauf des Typhus. In der ersten Woche fühlte sich das Opfer lustlos und litt unter Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Fieber. Seine Temperatur würde während dieser Zeit allmählich ansteigen, obwohl sie zwischen Morgen- und Abendstunden schwankte. Sein Magen würde schmerzen und aufgebläht sein. Wahrscheinlich würde er Durchfall und vielleicht rote Flecken auf der Haut haben. Typischerweise treten diese Symptome für einige Wochen verstärkt auf. In den meisten Fällen würde sich der Patient erholen, aber die Rekonvaleszenz kann weitere Wochen dauern. Abhängig von der Schwere des Anfalls und der Widerstandsfähigkeit des Patienten kann er jedoch an Erschöpfung, inneren Blutungen oder Darmgeschwüren sterben.

Die Anfänge einer solchen Krankheit wie Typhus waren so mild und schleichend, dass sie sich subjektiv nicht von einer Erkältung oder einer mittelschweren Grippe oder von einer Reihe nichttödlicher Beschwerden unterscheiden ließen. Mangelkrankheiten, sowohl Drüsen- als auch Nahrungskrankheiten, wurden damals nur schwach verstanden. Die richtige Diagnose und wirksame Behandlung von Kropf, Diabetes und den verschiedenen Vitaminmangelzuständen gehören ebenso zum 20. Jahrhundert wie Allergien, von denen viele auch die Frühsymptome akuter Erkrankungen nachgeahmt haben müssen. Tausende von Ekzem-, Nesselsucht- oder Asthmapatienten wurden nicht nur oberflächlich gelindert, sondern wussten auch nicht, was ihre Krankheiten waren.

Auch die Zahl der unwissenden Opfer einer chronischen Lebensmittelvergiftung muss groß gewesen sein. Mineralgifte wurden oft in Form von Flaschenverschlüssen, Wasserrohren, Wandfarben oder Geräten zur Verarbeitung von Lebensmitteln und Getränken in Lebensmittel und Wasser eingebracht. Darüber hinaus war die absichtliche Verfälschung von Lebensmitteln eine gängige und bis 1860 praktisch uneingeschränkte Praxis. Wegen der Abneigung der Engländer für Schwarzbrot beispielsweise haben Bäcker ihr Mehl regelmäßig mit Alaun aufgehellt. Die Bedingungen für die Verarbeitung und den Verkauf von Lebensmitteln waren unhygienisch. Ein Bericht aus dem Jahr 1863 an den Geheimen Rat besagte, dass ein Fünftel des verkauften Fleisches von erkrankten Rindern stammte. 1860 wurde das erste Reinkostgesetz erlassen, das jedoch, wie so oft bei diesen frühen Regulierungsmaßnahmen, kein zwingendes System der Durchsetzung vorsah. 1872 wurde ein weiteres Gesetz erlassen, das diesmal die Strafen und Inspektionsverfahren erheblich verschärfte. Aber in der Zwischenzeit und während des größten Teils des 19. Jahrhunderts hatten die Briten wenig Schutz vor ungesunden Speisen und Getränken. Wir können nur vermuten, wie viele Tonnen verfälschten Tees, ranzige Butter und verschmutztes Fleisch monatlich im ganzen Königreich verkauft und konsumiert wurden.

Wann immer das Parlament einen Gesetzentwurf zur Arbeitsreform debattierte, wurden die Viktorianer daran erinnert, dass die industrielle Revolution als unerwünschtes Nebenprodukt die Verbreitung von Berufskrankheiten mit sich gebracht hatte. Die Zeugenaussagen von medizinischen Ermittlern und Arbeitern enthielten grausame Geschichten über "schwarze Spucke" unter Bergleuten, über Schleiferfäule und Töpferasthma. Diejenigen, die die Zustände bei Hutmachern und Schneidern untersuchten, fanden überdurchschnittlich hohe Raten von Anämie, Sehverschlechterung und verschiedenen Lungenerkrankungen, die durch das Einatmen von Staub und feinen Faserpartikeln verursacht werden. An vielen Arbeitsplätzen schädigten täglich zehn bis zwölf Stunden Stehen oder Sitzen an einer Stelle, oft in unnatürlichen Positionen, die Wirbelsäule, die Verdauung und den Kreislauf.

Angesichts der Prävalenz dieser Berufskrankheiten sowie von Ansteckungen, Mangelkrankheiten und Lebensmittelvergiftungen ist die Bemerkung von George Henry Lewe, dass "wenige von uns nach dreißig sich einer robusten Gesundheit rühmen können", verständlich. Ihre Korrespondenz zeigt, dass viele prominente Viktorianer ständig betroffen waren. --Bruce Haley. Der gesunde Körper und die viktorianische Kultur. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1978.

Welche Erkenntnisse liefern diese Informationen in die viktorianische Zeit, die offensichtlich eine Zeit sowohl des medizinischen Fortschritts als auch des intensiven menschlichen Leidens und körperlichen Schmerzes war?

Könnte es helfen, bestimmte Elegien oder eine Prävalenz von Trauer oder Grübeln über den Tod in der Poesie zu erklären?


Inhalt

Snow wurde am 15. März 1813 in York, England, als erstes von neun Kindern von William und Frances Snow in ihrem Haus in der North Street geboren und in der All Saints' Church, North Street, York getauft. Sein Vater war ein Arbeiter [3], der auf einem örtlichen Kohlenlager am Ouse arbeitete, das ständig mit Lastkähnen aus dem Yorkshire-Kohlenfeld aufgefüllt wurde, aber später war er Farmer in einem kleinen Dorf nördlich von York. [4]

Das Viertel war eines der ärmsten der Stadt und wegen seiner Nähe zum Fluss Ouse häufig von Überschwemmungen bedroht. Als er aufwuchs, erlebte Snow in seiner Heimatstadt unhygienische Bedingungen und Kontamination. Die meisten Straßen waren unhygienisch und der Fluss war durch abfließendes Wasser von Marktplätzen, Friedhöfen und Abwasser verseucht. [5]

Schon in jungen Jahren zeigte Snow eine Begabung für Mathematik. Im Jahr 1827, als er 14 Jahre alt war, erhielt er eine medizinische Ausbildung bei William Hardcastle in der Gegend von Newcastle-upon-Tyne. Im Jahr 1832, während seiner Zeit als Chirurg und Apothekerlehrling, begegnete er in Killingworth, einem Kohlebergbaudorf, zum ersten Mal einer Cholera-Epidemie. [6] Snow behandelte viele Opfer der Krankheit und sammelte so Erfahrungen. Schließlich gewöhnte er sich an die Abstinenz und führte ein von Abstinenz geprägtes Leben. Er unterzeichnete 1835 ein Abstinenzversprechen. Snow war auch Vegetarier und versuchte, nur destilliertes Wasser zu trinken, das „rein“ war. [5] Zwischen 1832 und 1835 arbeitete Snow als Assistent eines Bergwerkschirurgen, zunächst in Burnopfield, County Durham, und dann in Pateley Bridge, West Riding of Yorkshire. Im Oktober 1836 schrieb er sich an der Hunterian School of Medicine in der Great Windmill Street in London ein. [7]

In den 1830er Jahren war Snows Kollege in der Newcastle Infirmary der Chirurg Thomas Michael Greenhow. Die Chirurgen arbeiteten zusammen, um über die Cholera-Epidemien Englands zu forschen, und beide führten dies viele Jahre lang fort. [8] [9] [2] [10]

Im Jahr 1837 begann Snow im Westminster Hospital zu arbeiten. Er wurde am 2. Mai 1838 als Mitglied des Royal College of Surgeons of England aufgenommen, graduierte im Dezember 1844 an der University of London und wurde 1850 in das Royal College of Physicians aufgenommen. Snow war Gründungsmitglied der Epidemiological Society of London die im Mai 1850 als Reaktion auf den Cholera-Ausbruch von 1849 gegründet wurde. Bis 1856, der Neffe von Snow und Greenhow, Dr. EH Greenhow gehörte zu einer Handvoll angesehener Mediziner der Gesellschaft, die Diskussionen über diese "schreckliche Geißel, die Cholera", führten. [11] [12] [13]

Nach seinem Medizinstudium an der University of London erwarb er 1844 seinen Doktortitel. Snow eröffnete seine Praxis in der Frith Street 54 in Soho als Chirurg und Allgemeinmediziner. John Snow trug zu einem breiten Spektrum medizinischer Anliegen einschließlich der Anästhesiologie bei. Er war Mitglied der Westminster Medical Society, einer Organisation, die sich klinischen und wissenschaftlichen Demonstrationen widmet. Snow gewann Prestige und Anerkennung, während er in der Lage war, zu experimentieren und viele seiner wissenschaftlichen Ideen zu verfolgen. Er war mehrfach Redner bei den Versammlungen der Gesellschaft und schrieb und veröffentlichte Artikel. Er interessierte sich besonders für Patienten mit Atemwegserkrankungen und überprüfte seine Hypothese durch Tierversuche. 1841 schrieb er: Über das Ersticken und die Wiederbelebung totgeborener Kinder, ein Artikel, der seine Entdeckungen zur Physiologie der neonatalen Atmung, des Sauerstoffverbrauchs und der Auswirkungen der Körpertemperaturänderung diskutiert. [14]

Im Jahr 1857 leistete Snow in einer Broschüre einen frühen und oft übersehenen [15] Beitrag zur Epidemiologie. Über die Verfälschung von Brot als Ursache von Rachitis. [16]

Snows Interesse an Anästhesie und Atmung war ab 1841 offensichtlich und ab 1843 experimentierte er mit Äther, um seine Auswirkungen auf die Atmung zu sehen. [5] Nur ein Jahr nach der Einführung des Äthers in Großbritannien, im Jahr 1847, veröffentlichte er ein kurzes Werk mit dem Titel: Über das Einatmen des Ätherdampfes, die als Leitfaden für die Verwendung diente. Gleichzeitig arbeitete er an verschiedenen Veröffentlichungen, die seine klinischen Erfahrungen mit Anästhesie berichteten und Reaktionen, Verfahren und Experimente aufzeichneten. Innerhalb von zwei Jahren nach der Einführung von Äther war Snow der versierteste Anästhesist in Großbritannien. Londons führende Chirurgen wollten plötzlich seine Hilfe. [5]

Neben Äther untersuchte John Snow Chloroform, das 1847 von James Young Simpson, einem schottischen Geburtshelfer, eingeführt wurde. Er erkannte, dass Chloroform viel stärker war und bei der Verabreichung mehr Aufmerksamkeit und Präzision erforderte. Snow erkannte dies erstmals bei Hannah Greener, einer 15-jährigen Patientin, die am 28. Januar 1848 nach einem chirurgischen Eingriff starb, bei dem ihr Zehennagel geschnitten wurde. Ihr wurde Chloroform verabreicht, indem sie ihr Gesicht mit einem in die Substanz getauchten Tuch bedeckte. Sie verlor jedoch schnell den Puls und starb. Nachdem er ihren Tod und einige darauf folgende Todesfälle untersucht hatte, erkannte er, dass Chloroform sorgfältig verabreicht werden musste und veröffentlichte seine Ergebnisse in einem Brief an Die Lanzette. [5]

John Snow war einer der ersten Ärzte, der die Dosierungen für die Verwendung von Äther und Chloroform als chirurgische Anästhetika untersucht und berechnet hat, sodass Patienten chirurgische und geburtshilfliche Eingriffe ohne die sonst erfahrenen Leiden und Schmerzen durchführen können. Er entwarf das Gerät, um den Patienten sicher Äther zu verabreichen, und entwarf auch eine Maske zur Verabreichung von Chloroform. [17] Snow veröffentlichte 1847 einen Artikel über Äther mit dem Titel Über das Einatmen von Ätherdämpfen. [18] Eine längere Version mit dem Titel Über Chloroform und andere Anästhetika und ihre Wirkung und Verabreichung wurde posthum 1858 veröffentlicht. [19]

Obwohl er gründlich mit Äther als Anästhetikum arbeitete, versuchte er nie, ihn stattdessen zu patentieren, er arbeitete weiter und veröffentlichte schriftliche Arbeiten über seine Beobachtungen und Forschungen.

Geburtshilfliche Anästhesie

Snows Arbeit und Ergebnisse bezogen sich sowohl auf die Anästhesie als auch auf die Geburtspraxis. Seine Erfahrung mit geburtshilflichen Patienten war umfangreich und verwendete verschiedene Substanzen, darunter Ether, Amylen und Chloroform, um seine Patienten zu behandeln. Chloroform war jedoch das am einfachsten zu verabreichende Medikament. Er behandelte 77 geburtshilfliche Patienten mit Chloroform. Er verabreichte das Chloroform im zweiten Stadium der Wehen und kontrollierte die Menge, ohne die Patienten vollständig einzuschläfern. Sobald die Patientin das Baby zur Welt brachte, spürte sie nur die erste Hälfte der Kontraktion und war an der Grenze zur Bewusstlosigkeit, aber nicht vollständig. In Bezug auf die Verabreichung des Anästhetikums glaubte Snow, dass es sicherer wäre, wenn eine andere Person, die nicht der Chirurg war, es anwendete. [14]

Die Verwendung von Chloroform als Anästhetikum bei der Geburt wurde von vielen Ärzten und sogar der Church of England als unethisch angesehen. Am 7. April 1853 bat Königin Victoria John Snow jedoch, während der Geburt ihres achten Kindes Leopold Chloroform zu verabreichen. Anschließend wiederholte er das Verfahren zur Geburt ihrer Tochter Beatrice im Jahr 1857. [20] Dies führte zu einer breiteren Akzeptanz der geburtshilflichen Anästhesie. [5]


Erfolge im öffentlichen Gesundheitswesen, 1900-1999: Veränderungen im öffentlichen Gesundheitssystem

Die 10 darin hervorgehobenen Erfolge im Bereich der öffentlichen Gesundheit MMWR (siehe Kasten) spiegeln die erfolgreiche Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens auf die Hauptursachen für Morbidität und Mortalität des 20. Jahrhunderts wider (1-11). Darüber hinaus demonstrieren diese Errungenschaften die Fähigkeit des öffentlichen Gesundheitswesens, eine immer vielfältigere Palette von Herausforderungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu meistern. Dieser Bericht beleuchtet kritische Veränderungen im öffentlichen Gesundheitssystem der USA in diesem Jahrhundert.

In den frühen 1900er Jahren waren in den Vereinigten Staaten Infektionskrankheiten im Zusammenhang mit schlechter Hygiene und schlechter sanitärer Versorgung (z. B. Typhus), Krankheiten im Zusammenhang mit schlechter Ernährung (z. B. Pellagra und Kropf), schlechte Gesundheit von Mutter und Kind sowie Krankheiten oder Verletzungen im Zusammenhang mit unsicheren Arbeitsplätzen oder gefährlichen Berufen (4,5,7,8). Der Erfolg des frühen öffentlichen Gesundheitssystems, biomedizinische Fortschritte (z. B. Impfungen und Antibiotika) zu integrieren und Interventionen wie Gesundheitserziehungsprogramme zu entwickeln, führte zu einer Verringerung der Auswirkungen dieser Krankheiten. Mit abnehmender Inzidenz dieser Erkrankungen nahmen jedoch chronische Erkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs) zu (6,10). In der letzten Hälfte des Jahrhunderts hat die öffentliche Gesundheit die Risikofaktoren für viele chronische Krankheiten identifiziert und interveniert, um die Sterblichkeit zu senken. Öffentliche Bemühungen führten auch zu weniger Todesfällen, die auf eine neue Technologie, das Kraftfahrzeug, zurückzuführen sind (3). Diese Erfolge demonstrierten den Wert gemeinschaftlicher Maßnahmen zur Bewältigung von Problemen im Bereich der öffentlichen Gesundheit und förderten die öffentliche Unterstützung für das Wachstum von Institutionen, die Bestandteil der Infrastruktur des öffentlichen Gesundheitswesens sind*. Der Schwerpunkt der Public-Health-Forschung und -Programme verlagerte sich, um auf die Auswirkungen chronischer Krankheiten auf die öffentliche Gesundheit zu reagieren (12-17). Während die Interventionen weiter entwickelt und verfeinert wurden, trugen verbesserte Morbiditäts- und Mortalitätsüberwachung dazu bei, diese früheren Erfolge aufrechtzuerhalten. Die Schwerpunktverlagerung führte zu einer verbesserten Kapazität der Epidemiologie und zu Veränderungen in der Ausbildung und den Programmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit.

Quantitative Analysetechniken

Die Epidemiologie, die bevölkerungsbezogene Untersuchung von Krankheiten und ein wichtiger Bestandteil der wissenschaftlichen Grundlage der öffentlichen Gesundheit, erlangte im 20. Jahrhundert eine größere quantitative Kapazität. Verbesserungen traten sowohl beim Studiendesign als auch bei den regelmäßigen standardisierten Gesundheitsumfragen auf (12, 18-21). Die Methoden der Datenerhebung entwickelten sich von einfachen Messungen der Krankheitsprävalenz (z. B. Feldstudien) bis hin zu komplexen Studien mit präzisen Analysen (z. B. Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und randomisierte klinische Studien) (12). Die erste gut entwickelte Längsschnitt-Kohortenstudie wurde 1947 unter den 28.000 Einwohnern von Framingham, Massachusetts, durchgeführt, von denen sich viele freiwillig dazu bereit erklärten, im Laufe der Zeit beobachtet zu werden, um die Inzidenz von Herzerkrankungen zu bestimmen (12). Die Framingham Heart Study diente als Modell für andere longitudinale Kohortenstudien und für das Konzept, dass biologische, umweltbedingte und verhaltensbedingte Risikofaktoren für Krankheiten existieren (6,12).

Im Jahr 1948 begannen moderne klinische Studien mit der Veröffentlichung einer klinischen Studie zur Streptomycintherapie bei Tuberkulose, die Randomisierung, Auswahlkriterien, vorab festgelegte Bewertungskriterien und ethische Überlegungen anwendete (19, 21). Im Jahr 1950 gewann die Fall-Kontroll-Studie an Bedeutung, als diese Methode den ersten soliden wissenschaftlichen Beweis für einen Zusammenhang zwischen Lungenkrebs und Zigarettenrauchen lieferte (22). Anschließend ermöglichten leistungsstarke statistische Tests und analytische Computerprogramme die Messung mehrerer Variablen, die in groß angelegten Studien gesammelt wurden, und die Entwicklung von Werkzeugen für die mathematische Modellierung. Fortschritte in der Epidemiologie ermöglichten die Aufklärung von Risikofaktoren für Herzerkrankungen und andere chronische Erkrankungen und die Entwicklung wirksamer Interventionen.

Regelmäßige standardisierte Gesundheitsumfragen

1921 begannen in Hagerstown, Maryland, regelmäßige standardisierte Gesundheitserhebungen (12). 1935 wurde die erste nationale Gesundheitsumfrage unter US-Bürgern durchgeführt (12,23). Im Jahr 1956 führten diese Bemühungen zum National Health Survey, einer bevölkerungsbezogenen Erhebung, die sich von der Konzentration auf chronische Krankheiten zur Schätzung der Krankheitsprävalenz für die wichtigsten Todesursachen, zur Messung der Belastung durch Infektionskrankheiten, zur Bewertung der Exposition gegenüber Umweltgiften und zur Messung der Impfschutz der Bevölkerung. Andere bevölkerungsbezogene Erhebungen (z. B. das Behavioral Risk Factor Surveillance System, Youth Risk Behavior Survey und die National Survey of Family Growth) wurden entwickelt, um Risikofaktoren für chronische Krankheiten und andere Erkrankungen zu bewerten (24-26). Methoden, die von Sozialwissenschaftlern und Statistikern entwickelt wurden, um Themen wie Stichproben- und Befragungstechniken anzugehen, haben die Erhebungsmethoden in epidemiologischen Studien verbessert (12).

Morbidität und Mortalitätsüberwachung

Nationales Krankheitsmonitoring wurde erstmals 1850 in den Vereinigten Staaten durchgeführt, als die Bundesregierung erstmals Sterblichkeitsstatistiken auf der Grundlage von Sterberegistern veröffentlichte (23,27). In den Jahren 1878-1902 genehmigte der Kongress die Sammlung von Morbiditätsberichten über Cholera, Pocken, Pest und Gelbfieber zur Verwendung bei Quarantänemaßnahmen, um Mittel für die Sammlung und Verbreitung dieser Daten bereitzustellen, um die Befugnisse für die wöchentliche Berichterstattung von Bundesstaaten und kommunalen Behörden zu erweitern, und Bereitstellung von Formularen zum Sammeln von Daten und zur Veröffentlichung von Berichten (15,23,27). Die erste Jahreszusammenfassung von Die anzeigepflichtigen Krankheiten 1912 enthielt Berichte über 10 Krankheiten aus 19 Staaten, dem District of Columbia und Hawaii. Bis 1928 beteiligten sich alle Bundesstaaten, der District of Columbia, Hawaii und Puerto Rico an der nationalen Meldung von 29 Krankheiten. 1950 ermächtigten die Gesundheitsbeamten der Bundesstaaten und Territorien den Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE), zu bestimmen, welche Krankheiten dem US-amerikanischen Public Health Service (PHS) gemeldet werden sollten (27). 1961 übernahmen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) die Verantwortung für die Sammlung und Veröffentlichung national meldepflichtiger Krankheitsdaten. Zum 1. Januar 1998 waren auf nationaler Ebene 52 Infektionskrankheiten meldepflichtig.

In den frühen 1900er Jahren konzentrierten sich die Überwachungsbemühungen auf die Verfolgung von Personen mit Krankheiten bis zur Mitte des Jahrhunderts, der Fokus hatte sich auf die Verfolgung von Trends beim Auftreten von Krankheiten verlagert (28, 29). 1947 begann Alexander Langmuir vom neu gegründeten Zentrum für übertragbare Krankheiten, der frühere Name für CDC, das erste Krankheitsüberwachungssystem (27). 1955 halfen Überwachungsdaten, die Ursache der Poliomyelitis bei Kindern zu ermitteln, die kürzlich mit einem inaktivierten Impfstoff geimpft wurden (28). Nachdem die ersten Polio-Fälle erkannt wurden, bestätigten Daten des nationalen Polio-Überwachungsprogramms, dass die Fälle mit einer mit lebenden Polio-Wildviren kontaminierten Impfstoffmarke in Verbindung standen. Das nationale Impfstoffprogramm wurde unter Verwendung von Lieferungen anderer Hersteller von Polio-Impfstoffen fortgesetzt (28). Seit diesen ersten Bemühungen zur Krankheitsüberwachung ist die Morbiditätsverfolgung zu einem Standardmerkmal der Kontrolle von Infektionskrankheiten im öffentlichen Gesundheitswesen geworden (29).

1916 wurde mit Unterstützung der Rockefeller Foundation die Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health gegründet (30,31). Bis 1922 hatten die Universitäten Columbia, Harvard und Yale Schulen für öffentliche Gesundheit gegründet.1969 war die Zahl der öffentlichen Gesundheitsschulen auf 12 gestiegen, und 1999 nahmen 29 akkreditierte Gesundheitsschulen etwa 15.000 Schüler (31,32) ein. Neben der Zunahme der Zahl der Schulen und Schüler veränderten sich auch die Schülertypen an den Gesundheitsschulen. Traditionell hatten Studierende der Public Health-Ausbildung bereits ein Medizinstudium absolviert. Immer mehr Studenten begannen jedoch eine Ausbildung im Bereich der öffentlichen Gesundheit, um einen primären postgradualen Abschluss zu erlangen. 1978 schrieben sich 3753 (69%) Studierende des öffentlichen Gesundheitswesens nur mit Abitur ein. Der Anteil der Medizinstudenten ging von 35% in den Jahren 1944-1945 auf 11% 1978 zurück (28,31). So entwickelte sich die Ausbildung im Bereich Public Health von einem Zweitstudium für Mediziner zu einer primären Gesundheitsdisziplin (33). Schulen für öffentliche Gesundheit betonten zunächst das Studium der Hygiene und Sanitärversorgung, später hat sich das Studium der öffentlichen Gesundheit auf fünf Kerndisziplinen ausgeweitet: Biostatistik, Epidemiologie, Verwaltung des Gesundheitswesens, Gesundheitserziehung/Verhaltenswissenschaften und Umweltwissenschaften (30,34).

Es wurden auch Programme gestartet, um Feldschulungen in Epidemiologie und öffentlicher Gesundheit anzubieten. 1948 wurde ein Gremium gegründet, um die Ausbildung von Ärzten in der öffentlichen Gesundheitsverwaltung zu zertifizieren, und bis 1951 hatten ungefähr 40 lokale Gesundheitsbehörden akkreditierte Präventivmedizin und öffentliche Aufenthaltsprogramme. Im Jahr 1951 entwickelte CDC den Epidemic Intelligence Service (EIS), um sich während des Koreakonflikts vor biologischen Kriegshandlungen im Inland zu schützen und allgemeine Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit zu bekämpfen. Seit 1951 haben mehr als 2000 EIS-Beamte in den Vereinigten Staaten und weltweit auf Ersuchen um epidemiologische Hilfe geantwortet. 1999 sind 149 EIS-Beamte im Dienst.

Nichtregierungs- und Regierungsorganisationen

Zu Beginn des Jahrhunderts wurden viele öffentliche Gesundheitsinitiativen gestartet und von Nichtregierungsorganisationen unterstützt. Mit dem Ausbau der öffentlichen Gesundheitsinfrastruktur auf Bundes-, Landes- und Kommunalebene nahm die Rolle der Regierungen jedoch zu und übernahm mehr Verantwortung für die Forschung und Programme im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Heute ist die öffentliche Gesundheit die Arbeit sowohl der Regierung als auch der Nichtregierungsorganisationen.

Nichtregierungsorganisationen. Das in den Jahren 1910-1920 durchgeführte Hookworm-Ausrottungsprojekt des Rockefeller Sanitary Committee war eine der ersten freiwilligen Bemühungen, eine Kampagne für eine bestimmte Krankheit durchzuführen (35). In den Jahren 1914-1933 stellte die Rockefeller Foundation auch 2,6 Millionen US-Dollar zur Verfügung, um die Gesundheitsbehörden des Landkreises zu unterstützen und die Reform der medizinischen Ausbildung zu fördern. Andere frühe Bemühungen zur Förderung der Gesundheit der Gemeinschaft sind die Arbeit der National Tuberculosis Association für die Behandlung und Prävention von Tuberkulose, die Unterstützung der Mutter- und Säuglingsgesundheit durch die National Consumers League in den 1920er Jahren, das Sponsoring von Ernährungsprogrammen durch das Amerikanische Rote Kreuz in den 1930er Jahren und der März von Dimes' Unterstützung der Forschung in den 1940er und 1950er Jahren, die zu einem erfolgreichen Polio-Impfstoff führte. Mütter gegen das Fahren unter Alkoholeinfluss begann 1980 von einer Gruppe von Frauen in Kalifornien, nachdem ein Mädchen von einem betrunkenen Fahrer getötet worden war, und entwickelte sich zu einer nationalen Kampagne für strengere Gesetze gegen das Fahren unter Alkoholeinfluss.

Auch Berufsverbände und Gewerkschaften setzten sich für die Förderung der öffentlichen Gesundheit ein. Die American Medical Association sprach sich für bessere Vitalstatistiken und sicherere Lebensmittel und Medikamente aus (17). Die American Dental Association befürwortete die Wasserfluoridierung trotz der wirtschaftlichen Folgen für ihre Mitglieder (9). Arbeitsorganisationen setzten sich für sicherere Arbeitsplätze in der Industrie ein (4). In den 1990er Jahren sponsern Nichtregierungsorganisationen verschiedene Forschungsprojekte und -programme im Bereich der öffentlichen Gesundheit (z. B. Familienplanung, Prävention des humanen Immunschwächevirus, Entwicklung von Impfstoffen sowie Prävention von Herzkrankheiten und Krebs).

Staatliche Gesundheitsämter. Der 1850-Bericht der Sanitary Commission of Massachusetts, verfasst von Lemuel Shattuck (13,14), skizzierte viele Elemente der modernen öffentlichen Gesundheitsinfrastruktur, einschließlich einer Empfehlung zur Einrichtung staatlicher und lokaler Gesundheitsbehörden. Massachusetts bildete 1889 das erste staatliche Gesundheitsministerium. Um 1900 verfügten 40 Bundesstaaten über Gesundheitsämter, die Fortschritte in den Bereichen Hygiene und mikrobielle Wissenschaften der Öffentlichkeit zugänglich machten. Später stellten die Staaten auch andere öffentliche Gesundheitsmaßnahmen bereit: persönliche Gesundheitsdienste (z. B. behinderte Kinder und Gesundheitsfürsorge für Mütter und Kinder sowie Behandlung von sexuell übertragbaren Krankheiten), Umweltgesundheit (z. B. Abfallwirtschaft und Strahlenschutz) und Gesundheitsressourcen (z. B. Gesundheitsplanung, Regulierung der Gesundheits- und Rettungsdienste sowie Gesundheitsstatistiken). Alle Bundesstaaten verfügen über öffentliche Gesundheitslabore, die direkte Dienstleistungen und Aufsichtsfunktionen erbringen (36).

Gesundheitsämter des Landkreises. Obwohl einige Städte zu Beginn des 20. Jahrhunderts lokale Gesundheitsämter hatten, gab es keine Gesundheitsämter in den Kreisen (33). In den Jahren 1910-1911 führte der Erfolg einer Kampagne zur Bekämpfung einer schweren Typhus-Epidemie im Kreis Yakima, Washington, zu einer öffentlichen Unterstützung für einen ständigen Gesundheitsdienst, und am 1. Juli 1911 wurde ein lokales Gesundheitsamt eingerichtet (33). Gleichzeitig begann die Rockefeller Sanitary Commission, die Bemühungen zur Ausrottung von Hakenwürmern im Landkreis zu unterstützen (17,35). 1920 wurden bis 1931 131 Gesundheitsämter des Landkreises eingerichtet, 1950 versorgten 599 Gesundheitsämter ein Fünftel der US-Bevölkerung (33), 86 % der US-Bevölkerung wurden von einem örtlichen Gesundheitsamt und 34.895 Personen versorgt waren hauptberuflich in Gesundheitsämtern beschäftigt (37).

Gesundheitsämter vor Ort. 1945 schlug die American Public Health Association sechs Mindestfunktionen lokaler Gesundheitsämter vor (38). 1988 definierte das Institute of Medicine diese Funktionen als Assessment, Policy Development und Assurance, und PHS hat 10 Organisationspraktiken vorgeschlagen, um die drei Kernfunktionen zu implementieren (39,40). Die 1990 veröffentlichten nationalen Gesundheitsziele für das Jahr 2000 bildeten einen Rahmen für die Überwachung der Fortschritte der lokalen Gesundheitsbehörden (41). Im Jahr 1993 arbeiteten 2888 lokale Gesundheitsbehörden**, die Gesundheitsorganisationen von Kreisen, Städten und Bezirken vertraten, in 3042 US-amerikanischen Kreisen. Von den 2.079 befragten lokalen Gesundheitsämtern im Jahr 1993 boten fast alle Impfdienste (96 %) und Tuberkulosebehandlungen (86 %) an, weniger Familienplanungs- (68 %) und Krebspräventionsprogramme (54 %) (42).

Bundesregierung. Im Jahr 1798 richtete die Bundesregierung den Marine Hospital Service ein, um Seeleuten Gesundheitsdienste bereitzustellen (15). Um seine zunehmenden Quarantänepflichten anzuerkennen, änderte der Kongress 1902 den Namen des Dienstes in Public Health and Marine Hospital Service und 1912 in Public Health Service. 1917 begann die Unterstützung staatlicher und lokaler öffentlicher Gesundheitsaktivitäten durch die PHS mit einem kleinen Stipendium für das Studium der ländlichen Gesundheit (35). Während des Ersten Weltkriegs erhielt PHS Ressourcen vom Kongress, um Staaten bei der Behandlung von Geschlechtskrankheiten zu unterstützen. Das Sozialversicherungsgesetz von 1935, das den Bundesstaaten Gesundheitszuschüsse genehmigte, und ein zweites Bundesgesetz zur Kontrolle von Geschlechtskrankheiten von 1938 (13,14) erweiterten die Rolle der Bundesregierung im Bereich der öffentlichen Gesundheit (15,35). 1939 wurden PHS und andere Gesundheits-, Bildungs- und Wohlfahrtsbehörden im Federal Security Agency, dem Vorläufer des Department of Health and Human Services, zusammengefasst. In den 1930er Jahren begann die Bundesregierung, Ressourcen für bestimmte Bedingungen bereitzustellen, beginnend mit der Betreuung verkrüppelter Kinder. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde die Rolle des Bundes im öffentlichen Gesundheitswesen mit dem Hospital Services and Construction Act (Hill-Burton) von 1946*** (15) weiter ausgebaut. 1930 gründete der Kongress die National Institutes of Health [früher die Hygienelabors des öffentlichen Gesundheitsdienstes] und die Food and Drug Administration. CDC wurde 1946 gegründet (29). Gesetze zur Bildung von Medicare und Medicaid wurden 1965 erlassen, und 1970 wurden die Arbeitsschutzbehörde und die Umweltschutzbehörde gegründet.

Obwohl Bundes-, Landes- und lokale Gesundheitsbehörden und -dienste im Laufe des Jahrhunderts zugenommen haben, machen die öffentlichen Gesundheitsressourcen nur einen kleinen Teil der Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung aus. Im Jahr 1993 gaben Bundes-, Landes- und lokale Gesundheitsbehörden schätzungsweise 14 US-Dollar aus. 4 Milliarden für Kernfunktionen des öffentlichen Gesundheitswesens, 1 bis 2 % der 903 Milliarden US-Dollar an Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen (43).

Die Infrastruktur des öffentlichen Gesundheitswesens hat sich geändert, um die Elemente bereitzustellen, die für erfolgreiche Interventionen im öffentlichen Gesundheitswesen erforderlich sind: organisierte und systematische Beobachtungen durch Morbiditäts- und Mortalitätsüberwachung, gut konzipierte epidemiologische Studien und andere Daten, um den Entscheidungsprozess zu erleichtern, und Einzelpersonen und Organisationen, die sich für Ressourcen einsetzen und sicherzustellen, dass wirksame Richtlinien und Programme richtig umgesetzt und durchgeführt wurden. Im Jahr 1999 ist die öffentliche Gesundheit eine komplexe Partnerschaft zwischen Bundesbehörden, Landes- und Kommunalverwaltungen, Nichtregierungsorganisationen, Hochschulen und Gemeindemitgliedern. Im 21. Jahrhundert wird der Erfolg des öffentlichen Gesundheitssystems der USA von seiner Fähigkeit abhängen, sich zu ändern, um neuen Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit zu begegnen.

Berichtet von: Büro des Epidemiologieprogramms, Büro des Direktors, CDC.

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* Die Regierung, Gemeinde, professionelle, freiwillige und akademische Einrichtungen und Organisationen, die Forschung oder Programme im Bereich der öffentlichen Gesundheit unterstützen oder durchführen.

** Ein lokales Gesundheitsamt ist eine Verwaltungs- oder Serviceeinheit der lokalen oder staatlichen Regierung, die für die Gesundheit einer Gerichtsbarkeit zuständig ist, die kleiner als der Staat ist.

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